Akutni koronarni sindrom - je svaka skupina kliničkih znakova ili simptoma upućuju infarkta miokarda (srčanog mišića stanične smrti zbog cirkulacije krvi poremećaja u ovom području) ili nestabilna angina (varijanti akutne ishemije miokarda, težini i trajanju koje nije dovoljna za razvoj infarkta miokarda).

Termin "akutni koronarni jabuk" obično se koristi u toj fazi akutne IHD-a, kada još uvijek nedostaju ili ne mogu dobiti podatke koji omogućuju precizno dijagnosticiranje jednog od ovih stanja (N. A. Gratsinsky, 2000). Konkretno, u ovoj fazi već neko vrijeme nije moguće dobiti jasne podatke u korist prisutnosti ili odsutnosti znakova miokardijalne nekroze.

Dakle, izraz "akutni koronarni sindrom" je preliminarna dijagnoza, koja označava stanje bolesnika nakon prijema ili u prvih sati nakon ulaska u bolnicu. Tijekom vremena, praćenje stanja pacijenta, analiziranje rezultata ponovljenih elektrokardiografskih i laboratorijskih testova omogućit će nam da ustanovimo točno ono što podrazumijeva akutni koronarni sindrom - razvoj infarkta miokarda ili nestabilne angine.

Uvođenje u kliničku praksu pojma akutni koronarni sindrom je razumno i svrhovito. To se objašnjava, prvo, zajedničkom patogenezom različitih oblika akutnog koronarnog sindroma; drugo, česta nedostatak sposobnosti da brzo razlikuju ove kliničke oblike; Treće, treba slijediti određene algoritme terapijskih mjera, ovisno o karakteristikama EKG-a (akutni koronarni sindrom sa ili bez podizanja ST intervala).

Čimbenici koji doprinose pojavi akutnog koronarnog sindroma uključuju:

visoki kolesterol u krvi - velika količina lipoproteina niske gustoće (LDL) nakuplja se u tijelu, dok se razina lipoproteina visoke gustoće (HDL) smanjuje;

zlouporabu duhana (pušenje duhana u bilo kojem obliku (cigarete, cigare, cijevi), žvakanje duhana);

nedostatak redovite tjelesne aktivnosti, sjedeći stil života;

prekomjerna konzumacija masne hrane;

česti psiho-emocionalni stres;

muški spol (muškarci su češće bolesni od žena);

starost (rizik od poremećaja raste s godinama, osobito nakon 40 godina).

Uzroci akutnog koronarnog sindroma

Neposredni uzrok razvoja akutnog koronarnog sindroma je akutna miokardijalna ishemija, koja nastaje zbog nedosljednosti između opskrbe kisikom i potrebe za miokardom. Morfološka osnova ove neslaganja najčešće je aterosklerotična lezija koronarnih arterija s rupture ili cijepanje aterosklerotskog plaka, formiranje krvnog ugruška i povećanje agregacije trombocita u koronarnoj arteriji.

To su trombotični procesi na mjestu defekta na površini aterosklerotskog plaka koronarne arterije koja služi kao morfološka osnova za sve tipove akutnog koronarnog sindroma.

Razvoj jedne ili druge varijante akutnog oblika koronarne bolesti srca određuje uglavnom stupanj, trajanje i pripadajuću strukturu tromboznog suženja koronarne arterije. Dakle, u fazi nestabilne angine, trombus je pretežno trombocita - "bijela". U fazi miokardijalnog infarkta, to je više fibrin - "crvena".

Takvi uvjeti kao arterijska hipertenzija, tahiaritmija, hipertermija, hipertireoza, opijanje, anemija itd. dovesti do povećanja potražnje srca za kisikom i smanjenja opskrbe kisikom, što može izazvati ili pogoršati postojeću ishemiju miokarda.

Glavni uzroci akutne redukcije koronarne perfuzije su grč koronarne žile, trombotski proces protiv pozadine stenotične skleroze koronarnih arterija i oštećenja aterosklerotskog plaka, intimnog odstranjivanja i krvarenja u plak. Kardiomiociti prelaze s aerobnog na anaerobni metabolički put. Postoji nakupljanje proizvoda anaerobnog metabolizma, koji aktivira periferne receptore boli C7-Th4 segmenata u leđnoj moždini. Bol se razvija, potičući oslobađanje kateholamina. Postoji tahikardija, koja skraćuje vrijeme dijastoličkog punjenja lijeve klijetke i dalje povećava potrebu miokarda za kisikom. Kao rezultat toga, ishemij miokarda pogoršava.

Daljnje pogoršanje koronarne cirkulacije povezano je s lokalnom kršenjem kontraktilne funkcije miokarda i dilatacije lijeve klijetke.

Otprilike 4-6 sati od trenutka razvoja ishemije miokarda nastaje zona nekroze srčanog mišića, koja odgovara zoni uzimanja krvi zahvaćene posude. Dok se to ne dogodi, održivost kardiomiokita može se vratiti, pod uvjetom da se koronarni protok krvi obnovi.

Patogeneza akutnog koronarnog sindroma

Akutni koronarni sindrom počinje s upalom i ruptura ateroskleroznih plaka. Kod upale se opaža aktivacija makrofaga, monocita i T-limfocita, produkcije upalnih citokina i izlučivanje proteolitičkih enzima. Razmatranje ovog procesa je povećanje akutnih koronarnih upalnih biljega (reaktanata akutne faze), na primjer C-reaktivnog proteina, amiloida A, interleukina-6) u akutnom koronarnom sindromu. Kao rezultat toga, kapsula plaka je oštećena, nakon čega slijedi ruptura. Ideja patogeneze akutnog koronarnog sindroma može se prikazati kao sljedeća sekvenca promjena:

upala aterosklerotskog plaketa

U akutnom koronarnom sindromu bez povećanja ST segmenta nastaje ne-okluzivni "bijeli" tromb, koji se uglavnom sastoji od trombocita. "Bijeli" trombus može biti izvor mikroembola u manjim posudama miokarda s formiranjem malih žarišta nekroze ("mikroinfarcija"). U akutnom koronarnom sindromu s elevacijom ST segmenta nastaje okluzivni "crveni" tromb iz "bijelog" tromba, koji se sastoji uglavnom od fibrina. Kao rezultat trombozne okluzije koronarne arterije razvija transmuralni miokardijalni infarkt. S kombinacijom nekoliko čimbenika, rizik od razvoja bolesti srca se značajno povećava.

1. akutni koronarni sindrom sa stalnim porastom ST prekida ili "novom" blokadom lijeve snage His;

2. Akutni koronarni sindrom bez podizanja ST intervala.

Klinička slika akutnog koronarnog sindroma

Glavni simptom akutnog koronarnog sindroma je bol:

po prirodi - komprimiranja ili prešanja, često postoji osjećaj težine ili nedostatka zraka;

lokalizaciju boli - iza strijca ili u području pred-srca, tj. na lijevom rubu strijca; bol donosi lijevu ruku, lijevu ramenu ili obje ruke, vrat, donju čeljust, između lopatica, lijevo subscapularis područje;

češće, bol se javlja nakon fizičkog napora ili psihoemotionalnog stresa;

trajanje - više od 10 minuta;

nakon uzimanja nitroglicerina, bol ne odlazi.

Integrati postaju vrlo blijedi, hladni ljepljivi znoja djela.

Poremećaji srčanog ritma, problemi disanja s dispnejom ili bol u trbuhu (ponekad se javljaju).

Akutni koronarni sindrom bez neprekidnog povećanja ST segmenta

Kategorija akutnog koronarnog sindroma bez stalne ST elevacije uključuje pacijente s bolovima u prsima i (ili) iznenadne promjene u ECG koji ukazuju na akutnu ishemiju miokarda. U takvim pacijentima može se primijetiti stabilna ili prolazna depresija ST segmenta i / ili inverznog vala T na EKG snimljenom u mirovanju, ali ne postoji trajno povećanje ST segmenta.

Osnova nastanka akutne ishemije miokarda kod ovih bolesnika je stvaranje ne-okluzivnog parietalnog, pretežno trombocita ("bijela") tromba, obično u području nestabilnog aterosklerotskog plaka. Kao rezultat toga, dolazi do pretežno subendokardijalne (ne-transmuralne) miokardijalne ishemije. U većine bolesnika nakon akutne koronarne sindrome, bez povišenja ST segmenta otporan se mogu pojaviti bilo nestabilna angina ili infarkt miokarda bez patoloških zuba P. Ovi oblici CHD varirati ovisno o prisutnosti biljega nekroze (povećane razine troponina I i T, MB-frakciji kreatin fosfokinaze ( CPK)), čija prisutnost predstavlja osnovu za dijagnozu infarkta miokarda.

Utvrđeno je da u bolesnika s ACS-om bez neprekidnog porasta ST, uporaba trombolitičke terapije je neučinkovita. Liječenje takvih bolesnika treba usmjeriti na eliminaciju teške ishemije miokarda i sprečavanje daljnjeg stvaranja krvnog ugruška.

Akutni koronarni sindrom s trajnim povećanjem ST segmenta

Pacijenti ove kategorije imaju znatno ozbiljniju prognozu. Uporan povišenje ST segmenta pokazuje pojavu zajednički i „duboke” (transmuralna) ishemije miokarda, koji je uzrokovan prestanka koronarnog protoka krvi u bazenu jedan od koronarnih arterija, obično zbog ugruška potpuno okluzijom lumen žile ili kombinacijom neokklyuziruyuschego tromba i izričitu proširena spazam koronarne arterije ("dinamička stenoza"). U ovom slučaju, ne govorimo o relativno kratkom napadu Prinzmetalove vazospastične angine pektoris, koji je također popraćen prolaznim porastom ST segmenta. Da bi pacijentu dodijelili ovu kategoriju akutnog koronarnog sindroma, potrebno je registrirati stalni porast u ST segmentu. U nekim slučajevima, pacijenti s dugotrajnim i ne zaustavljanjem napada vazospastične angine i "uporni" promjene na EKG trebali bi također biti klasificirani kao bolesnici s akutnim koronarnim sindromom.

Nagli izlazak na ECG akutne blokade lijeve snage His (LNPH) na pozadini odgovarajuće kliničke slike također ukazuje na prisutnost akutnog koronarnog sindroma.

Utvrđeno je da je više od 2/3 bolesnika s AKS s visina uporni ST-segmenta akutne ili je nastao „novi” blokade LNPG razvija infarkta miokarda, te u većini slučajeva - infarkta miokarda s duboko i široko (patološki) zuba Q. Samo nekoliko Učestalost ovog oblika akutnog koronarnog sindroma je nestabilna angina pektoris. Stoga je glavni cilj liječenja ovih pacijenata, čak i prije uspostavljanja precizne dijagnoze infarkta miokarda, ako je moguće, brzu i potpunu obnovu koronarnog krvotoka pomoću trombolitne terapije ili primarne angioplastije s mogućim stentom koronarne arterije.

Analiza povijesti bolesti i pritužbi - kada (koliko dugo) pacijent ima bolove u području srca, kakva je njihova priroda, trajanje, njegova kratkoća daha, slabost, prekidi u radu srca, koje su mjere poduzete i s kojim rezultatima, pojava ovih simptoma, bilo da ste otišli liječniku, itd.

Analiza povijesti života - usmjerena je na identificiranje čimbenika rizika za razvoj akutnog koronarnog sindroma (npr. Pušenje, česti emocionalni stres), određuje prehrambenu ovisnost i način života.

Analiza obiteljske povijesti - ispituje da li netko od bliskih srodnika ima bolest srca, od kojih one, da li je bilo slučajeva iznenadne smrti u obitelji.

Fizikalni pregled - definirana hripanje u plućima, srcu šum, mjeren krvni tlak, postoje znakovi cirkulacijskog nestabilnosti (niski krvni tlak, nepravilan rad srca, sporo otkucaja srca, plućni edem (nakupljanje tekućine u tkivu pluća, stanje opasno po život) i tako itd.)

Opći test krvi - može otkriti znakove upale u tijelu (povišene razine leukocita (bijelih krvnih stanica), povećanje ESR (stopu sedimentacije eritrocita (crvenih krvnih stanica), nespecifičan znak upale)) i utvrditi mogući uzrok komplikacija i ishemije srčanog mišića.

Analiza urina - omogućuje otkrivanje komorbiditeta, komplikacija bolesti.

Biokemijski krvni test - važno je odrediti razinu:

šećer u krvi za procjenu rizika povezanih s vaskularnom aterosklerozom.

Istraživanje specifičnih enzima nužno se provodi u akutnom koronarnom sindromu. Ovi intracelularni enzimi proteina se oslobađaju u krvotok kad su uništene srčane stanice.

Koagulogram (pokazatelji sustava koagulacije krvi) - može se otkriti povećana zgrušavanja krvi. Pomaže odabiru pravilne doze određenih lijekova, kako bi se proizvela kontrola liječenja.

Elektrokardiografija (EKG) je ključna dijagnostička metoda za akutni koronarni sindrom.

U idealnom slučaju, kardiogram bi trebao biti zabilježen tijekom bolnog napada i uspoređen s bolom zabilježenom nakon nestanka.

Vrlo je korisno usporediti registrirani kardiogram s prethodnim, ako su dostupni, posebno u prisutnosti popratne srčane patologije (hipertrofija lijeve klijetke ili prethodni infarkt miokarda).

EKG praćenje dinamike (tijekom cijelog boravka u bolnici).

Ehokardiografija (EhoEKG) - metoda ultrazvučni pregled srca, procijeniti strukturu i veličinu rada srca, proučiti protok krvi intra, procijeniti stupanj aterosklerotskih promjena krvnih žila, stanje ventila i identificirati moguće povrede kontraktilnost srčanog mišića.

Koronarna angiografija je radiopojasna metoda ispitivanja posuda koje hrane srce, što vam omogućuje precizno određivanje prirode, lokacije i stupnja suženja koronarne arterije (hranjenja srčanog mišića).

Algoritam hitne skrbi u akutnom koronarnom sindromu:

Pacijenti s sumnjom na akutni koronarni sindrom trebaju odmah hospitalizirati u jedinici za reanima specijaliziranih kardiološkog tima.

Odmah akcije trebaju biti usmjerene na ublažavanje boli, smanjuje opterećenje miokarda i kisika potražnje, ograničava veličinu nekroze u slučaju infarkta miokarda, liječenju i prevenciji komplikacija, kao što su šok, po život opasne aritmije.

Prije svega, unutar pacijenta je dozvoljeno žvakati acetilsalicilnu kiselinu 160-325 mg ili klopidogrel;

Oslobađanje boli u akutnom koronarnom sindromu jedan je od najvažnijih zadataka, budući da bol uzrokuje aktivaciju SAS-a i time povećanje periferne vaskularne rezistencije, brzine otkucaja srca i snage. Sve to uzrokuje porast potražnje miokardijalnog kisika i pogoršanje ishemije. Taktike su sljedeće:

ponovljeni sublingvalni nitroglicerin - 0,5 mg tablete ili 0,4 mg aerosola (ne više od 3 puta); s Prinzmetalovom anginom pektoris, kalcij antagonistima.

bez učinka na nitroglicerina daje baralgina otopine (5 ml / m i / ili u) ili "trijade" / m (2 ml 50% analgina + 2 ml 2% papaverin + 1 ml 1% -tne difenhidramin); ako se ne zaustavi napad, propisuje se narkotični analgetik - morfij v / vno: 10 mg (1 ml 1% -tne otopine) treba razrijediti u 10 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida, polagano ubrizgati u 3-5 mg u intervalima od 5 minuta do potpunog uklanjanja bol sindrom ili promedol (1 ml 2%);

treba primijeniti u slučaju intenzivnog sindroma boli, uz izraženu uznemirenost, strah i napetost, promedol ili morfij u kombinaciji s seduksenom (2 ml 5%) ili Relaniumom u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

kod angine bolove u pratnji miješanje, hipertenzija provode neyroleptanalgezii: 1-2 ml 0.005% otopine fentanila u kombinaciji s 4,2 ml 0,25% -tne otopine droperidol (s obzirom na broj Sad i stopu od 2: 1) / polako venno 10 ml 0,9% otopine natrij klorida tijekom 5 minuta pod kontrolom krvnog tlaka. Za osobe starije od 60 godina, umjesto droperidola, koristite diazepam 2 ml 0,5% -tne otopine u / polako u 10 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida;

Intravenska nitrati pomaže da se zaustavi bol, spriječiti razvoj lijeve klijetke, arterijske hipertenzije: nitroglicerin (ili izoket) injektira intravenski 10 mg na 100 ml otopine izotonična natrij klorida s početnom brzinom od 5 g / min, a zatim se postupno povećava dok se ne boli i smanjenje sistolički HELL za 20 mm. Hg. Članak; maksimalna brzina infuzije iznosi 200 ug / min (početna brzina injektiranja iznosi 5-10 μg / min (1-2 kapa po minuti), maksimalno 20 kap / min).

B-blokatori uklanjaju ili oslabljuju simpatički učinak na srce, ojačani samom bolešću i kao rezultat reakcije na bol. Smanjenjem potražnje za miokardijalnim kisikom, oni pomažu ublažavanju boli, smanjenju veličine infarkta miokarda, suzbijanju ventrikularnih aritmija, smanjenju rizika od rupture miokarda i time povećanje preživljavanja pacijenta. U nedostatku kontraindikacija, B-blokatori su propisani svim pacijentima, naročito oni su naznačeni za uporni sindrom boli, tahikardiju, hipertenziju. Anaprilin (propranolol) propisuje se 40 mg p / tongue (u / -1 mg / min - po stopi od 0,1 mg / kg mg), metoprolol u dozi od 5 mg / bolus svaka 5 minuta (ukupno 8-10 mg), a zatim po os 50 mg 4 puta ili 100 mg 2 puta dnevno;

S nestabilnom hemodinamikom (sistolički krvni tlak 70-90 mmHg), ubrizgajte 250 mg dobutamina (početnu dozu 2-5 μg / kg / min) ili 200 mg dopamina u 200-400 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida, 5% -tnu otopinu glukoze (početna doza od 2-3 ug / kg / min), nakon čega slijedi povećanje doze za 2,5 μg / kg svakih 15-30 minuta sve dok se ne dobije željeni rezultat ili doza dosegne 15 μg / kg / min;

Kako bi se spriječilo ili ograničilo trombozu koronarne arterije, (u prisutnosti promjenama ECG - prolazno povećanje / segment depresije ST, inverzije vala T) koji je prikazan intravenozne bolus heparin 60-80 IU / kg (ne više od 4000 IU), a zatim (u prvom kucanje) na / u infuziji 12-18 U / kg / h (ali ne više od 1000 IU / h), kasniji heparin je propisan na 5000 IU 4 r / d do potkožnog trbuha pod kontrolom APTT-a (1,5-2,5 puta veći od norme) s postupnim ukidanjem.

Alternativni - heparini niske molekulske mase: enoksaparin subkutano 1 mg / kg 2 puta dnevno, nadroparin subkutano 86 IU / kg 2 puta dnevno, dalteparin 120 IU / kg subkutano 2 puta dnevno. Trajanje tretmana je individualno, ali u pravilu ne kraće od dva dana, obično do 8 dana.

U akutnom koronarnom sindromu s postojanom elevacijom ST segmenta ili akutnom blokadom LNPG - provođenja trombolize najkasnije 12 sati od pojave bolesti. Svi lijekovi koji se trenutno koriste za trombolizu kod bolesnika s infarktom miokarda povezani su s endogenim aktivatorima plazminogena. Najčešći od ovih su:

streptokinaza (intravenozno kapanje u dozi od 1,5 mlnU AU u 100 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida tijekom 30-60 minuta) - indirektni aktivator plazminogena izveden iz kulture beta hemolitičke streptokokusne skupine C. Streptokinazne forme kovalentnu vezu krvi s plazminogenom, aktivirajući njegovu pretvorbu u plazmin. Uvođenje streptokinaze ponekad je praćeno arterijskom hipotenzijom i alergijskim reakcijama. Potonji su objašnjeni visokom učestalošću streptokokne imunizacije kod ljudi i prisutnošću protutijela na streptokokne antigene u gotovo svakom pacijentu. Upravo zbog visoke alergenosti, streptokinaza se može ponovno davati pacijentu najranije 6 mjeseci nakon prve injekcije.

urokinaza (2 milijuna IU u bolusu, mogući početni bolus od 1,5 milijuna IU, praćeno kapljicom lijeka tijekom 1 sata u dozi od još 1,5 milijuna IU) je enzim koji izravno aktivira konverziju plazminogena u plazmin. Lijek se dobiva iz kulture bubrega ljudskog embrija. Urokinaza ima relativno mali rizik od reocclusion i cerebralnog krvarenja.

Alteplaza (10 mg IV bolusom, zatim 50 mg IV po IV za sat i 20 mg svaki za 2. i 3. sat) je tkivni plazminogen aktivator (TAP), koji se uglavnom proizvodi putem vaskularnih endotelnih stanica. TAP, za razliku od streptokinaze, ima afinitet za fibrin, tako da selektivno djeluje na području fibrinskog tromba, pokazujući svojstva selektivnosti fibrina ili fibrinospecifičnosti. Ovo pozitivno svojstvo alteplazy objašnjava visoku učinkovitost lijeka. Alteplase ne uzrokuje alergijske reakcije i smanjuje krvni tlak, ali njegova uporaba često prati krvarenje u mozgu i povezano je s povećanim rizikom od reocclusion koronarne arterije (1,5-2 puta veći od streptokinaze).

U akutnom koronarnom sindromu bez trajnog povećanja ST segmenta, preporuča se upotreba trombolitičke terapije jer, povećavajući rizik od hemoragijskih komplikacija, ova metoda liječenja ne smanjuje smrtnost i učestalost MI.

Rješenje problema revaskularizacije miokarda.

Dodatna terapija lijekovima

ACE inhibitori su obvezni propisati za bolesnike s ACS s istodobnom hipertenzijom, akutnom lijevom ventrikulom i CHF i DM. Perindopril 5-10 mg dnevno, ramipril 2,5-10 mg 2 puta dnevno, enalapril 2,5-20 mg 2 puta dnevno, lisinopril 2,5-20 mg 1 puta dnevno;

Statini se koriste od trenutka kada pacijent uzima ACS u bolnicu (simvastatin, atorvastatin, lovastatin najmanje 20 mg dnevno), koji imaju pleiotropni učinak i pomažu stabilizirati patološki proces.

U svrhu aktivnog dinamičkog promatranja, pacijenti koji pate od angine i koji su pretrpjeli miokardijalni infarkt, preuzimaju se na račun za ambulanta.

Učestalost promatranja - 2-4 puta godišnje, ovisno o kliničkom tijeku bolesti.

Ispitivanje specijalističkih liječnika: rehabilitator, neurolog, psihoterapeut - jednom godišnje, drugi stručnjaci - ukoliko je navedeno, kardiolog - u odsutnosti učinkovitosti liječenja u klinici.

Laboratorijske i instrumentalne studije:

- OAK, OAM, glukoza u krvi, PTI, BAC (ukupni kolesterol, lipidogram) - jednom godišnje;

- EKG 2 puta godišnje;

- EchoCG, funkcionalna ispitivanja, uključujući ergometrijski bicikl (VEP),

- rendgensko prsni koš - 1 puta godišnje;

- Praćenje EKG holtera - prema indikacijama.

Glavne terapijske i preventivne mjere usmjerene su na podučavanje vještina zdravog načina života; korekcija postojećih čimbenika rizika, anti-sklerotičke dijete s ograničenjem prehrane ugljikohidrata i zasićenih masti; zapošljavanje; psihoterapija.

Dijagnoza i liječenje stabilne angine. Ruske preporuke (druga revizija). Razvijeno od strane Odbora stručnjaka Sveorijskog znanstvenog društva kardiologije. M., 2008.

Okorokov AN, Dijagnoza bolesti srca i krvnih žila. Moskva, 2003.

Klyuzhev V.M., Ardashev V.N., Bryukhovetsky A.G., Mikheev A. A. Ishemijska srčana bolest. M.: Medicina. 2004.

Lijepa studija - korak naprijed u liječenju koronarnih bolesti srca // Med. znamo Br. 30, 3-8.

Oganov R.G., Fomina I. G. Bolesti srca: vodič za liječnike. M.: Litterra, 2006.

Glavne odredbe preporuka Europskog društva za kardiologiju za upravljanje pacijenata sa stabilnom anginom (2006) // Učinkovita farmakoterapija u kardiologiji i angiologiji. 2007. № 2, 1-9.

Shilov A.M., Melnik M.V., Hosea A.O. Liječenje nekompliciranog infarkta miokarda (opće odredbe) // Bilten anesteziologije i reanimacije. 2010; T7, br. 5, 36-41.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BRE

"GOMEL DRŽAVNA MEDICINSKA SVEUČILIŠTA"

UPRAVLJANJE POLIKLINSKOM TERAPIJA I OPĆE PRAKSE S PREDMETOM DERMATOVENEROLOGIJE

Esej na temu:

Akutni koronarni sindrom. Hitna skrb za akutni koronarni sindrom.

Što je akutni koronarni sindrom?

U članku se opisuje kompleks srčanih bolesti, ujedinjenih zajedničkim imenom - akutnim koronarnim sindromom. Opisane su glavne manifestacije stanja i potrebne mjere.

Akutni koronarni sindrom je koncept koji kombinira dvije akutne srčane patologije. ACS uključuje nestabilnu stenocardiju i dvije vrste infarkta miokarda. Ovaj izraz koriste liječnici za hitne medicinske mjere.

Bit patologije

ACS nije neovisna patologija. Stručnjaci vjeruju da je to kombinacija simptoma karakterističnih za kliničku sliku infarkta miokarda i nestabilne angine. ACS je patološki proces koji karakterizira kršenje ili prestanak protoka krvi srčanom mišiću (miokardij) kroz koronarne žile.

Razvojni proces počinje s porastom razine kolesterola u krvi i stvaranjem plakova kolesterola. Te formacije blokiraju pluća i sprječavaju normalni protok krvi, protiv kojeg se razvija srčana ishemija.

Ozbiljne naprezanja, mehanička oštećenja srca, postoperativne komplikacije, abnormalnosti srca i krvnih žila, upala ili tromboza krvnih žila mogu izazvati razvoj ACS.

Čimbenici koji predisponiraju razvoj sindroma su:

  • hipertenzija;
  • prekomjerne tjelesne težine;
  • nedostatak tjelesne aktivnosti;
  • dijabetes melitus;
  • alkohol i zlostavljanje pušenja;
  • genetska predispozicija;
  • uzimanje antihipertenzivnih lijekova.

Liječnici koriste termin ACS za procjenu stanja pacijenta i pružaju pomoć čak i prije utvrđivanja specifične dijagnoze.

manifestacije

Postoje dva oblika ACS:

  1. Nestabilna angina. Karakterizira ga naglo bolan napad na sternum.
  2. Infarkt miokarda. Stanje koje ugrožava život uzrokovano nekrozom zida srčanog mišića.

ACS klinika je vrlo rijetka i simptomi su karakteristični za oba oblika:

  • stalno, spaljivanje, stiskanje boli u prsima, koje nastaju ili na pozadini apsolutnog odmora ili nakon stresa;
  • obilje hladnog znojenja;
  • kratkoća daha, kašalj;
  • uzbuđenja;
  • nekontrolirana tjeskoba, strah od smrti;
  • nestabilni krvni tlak;
  • bljedilo kože;
  • zbunjenost i gubitak svijesti.

Hitna njega je potrebna za akutni koronarni sindrom i hitnu hospitalizaciju.

Nestabilna angina

Ovaj nepredvidljiv oblik angine razvija se u pozadini ateroskleroze. Njezina pogoršanja mogu izazvati bilo što - uzbuđenje, stres, fizički napor, napad može početi odmora, u snu.

Nije moguće predvidjeti oduzimanje, kao i izbjegavanje situacija u kojima se može pojaviti. Razlog za pojavljivanje NA je odjeljak komad kolesterolne ploče i djelomično blokiranje arterije koja krvlju prenosi srce.

Nestabilna angina određena je sljedećim simptomima:

  • bolove u prsima koje ne nestanu nakon uzimanja nitroglicerina;
  • udari boli traju više od 20 minuta;
  • kratkoća daha;
  • emocionalna nestabilnost;
  • povećanje broja otkucaja srca.

Ako se ne liječi, bolest može biti komplicirana plućnim edemom, srčanim zastojem, plućnom embolijom, razvojem akutnog infarkta miokarda.

Infarkt miokarda

Infarkt miokarda je nekroza srčanog mišića koja se javlja na pozadini naglog prekida protoka krvi u koronarnoj arteriji zbog blokade plućnog lumena pomoću aterosklerotskog plaka.

Tipična patologija uključuje sljedeći kompleks simptoma:

  • ozbiljne, goruće boli iza strijanja, zračeći se na lijevu ruku, kosti kostiju, vrat, između lopatica, čeljusti;
  • kratkoća daha, nedostatak zraka;
  • pretjerano znojenje;
  • cijanoza nasolabijalnog trokuta;
  • anksioznost, stanje panike;
  • nestabilnost krvnog tlaka - povećanje, zatim oštar pad4
  • srčana aritmija.

U atipičnim oblicima bolesti bol može biti blaga, pojavljuju se znakovi. Tipične druge patologije su mučnina, nadutost, glavobolja, vrtoglavica, oteklina mekih tkiva.

Mogu se pojaviti komplikacije u ranim satima infarkta miokarda. Najopasnije od komplikacija je ventrikularna fibrilacija, što dovodi do smrti.

dijagnostika

Elektrokardiografska dijagnoza se obavlja na poziv ili u kola hitne pomoći - hitna pomoć je osigurana što je prije moguće nakon postupka. EKG u akutnom koronarnom sindromu glavna je metoda dijagnosticiranja bolesti, što ukazuje na dinamičke promjene u ritmu i otkrivanje abnormalnosti u strukturi i funkcijama organa.

Nakon stabilizacije stanja pacijenta, provodi se daljnja dijagnoza akutnog koronarnog sindroma:

  • opća klinička ispitivanja;
  • koronarna angiografija - odrediti područje i stupanj suženja arterije;
  • ehokardiografijom;
  • koagulacije.

Kao dodatna studija, CT i MRI skeniranje srca mogu biti propisane.

Medicinska taktika

Liječenje počinje istodobno s uspostavljanjem dijagnoze - udisanjem kisika, uspostavom venskog pristupa. Terapijski tečaj provodi se u bolnici, jer zahtijeva praćenje i promatranje ECG-a tijekom cijelog dana od strane liječnika.

Liječenje je usmjereno na otklanjanje uzroka ishemije, boli, smanjenja anksioznosti, vraćanja protoka krvi, ublažavanja miokardijalnog stresa i sprečavanja / uklanjanja komplikacija.

Ovisno o ozbiljnosti bolesti, propisan je konzervativni ili kirurški tretman. Pored toga, pacijent treba slijediti opće smjernice - strog rest za spavanje, uklanjanje stresa i fizičkog napora, prehrane i tjelesne aktivnosti nakon poboljšanja stanja.

Prva pomoć

Ako se pretpostavlja akutni koronarni sindrom, u prvom pola sata provodi se hitna skrb, samo u ovom slučaju, šanse za preživljavanje bit će prilično visoke. Za bolove u srcu, trebate nazvati liječnike.

Prije dolaska stručnjaka treba staviti muškarca na leđa, podižući ramena i glavom 30-40 *. Izmjerite tlak i ako je unutar normalnog raspona, dajte tabletu s nitroglicerinom. Ne možete napustiti pacijenta sam, pažljivo pratite njegovo stanje.

WHO predlaže sljedeći algoritam za stručnjake za hitne slučajeve:

  • Stavite pacijenta na tvrdu, ravnu površinu;
  • izvoditi terapiju kisikom kako bi oksigenirale stanice srčanog mišića;
  • nitroglicerin pod jezikom;
  • dopustiti pacijentima da žvakaju pilulu aspirina;
  • supkutano davanje antikoagulanata;
  • uvođenje narkotičkih bolova za uklanjanje akutne boli.

Nakon stabilizacije pacijent je hospitaliziran u najbližem odjelu za kardiologiju.

Glavni tretman

Nakon što je pacijentu prva pomoć u akutnom koronarnom sindromu, provodi se glavna terapija s ciljem vraćanja strukture i funkcije miokarda. Glavni tretman akutnog koronarnog sindroma ovisi o konačnoj dijagnozi.

Angina pektoris

Glavna skupina lijekova za liječenje angine - beta-blokatora. Ova skupina uključuje lijekove kao što su:

Akcija tih sredstava temelji se na smanjenju zone ishemije srčanog mišića, normalizaciji srčane funkcije. Doza lijeka se izračunava pojedinačno, stalno morate uzimati lijekove. Kada dođe do napadaja, koriste se agensi koji sadrže nitrat i aspirin.

Kada je Printsmetal angina pectoris propisana antagonisti kalcija - lijek Nifedipin. Svi bolesnici propisani su sredstvo za normalizaciju razine kolesterola. Najčešće se koriste dvije skupine - statini i fibrati.

Infarkt miokarda

Za liječenje akutnog infarkta miokarda, pacijent je hospitaliziran u odjelu cardioresimacije.

Akutni koronarni sindrom (ACS): liječenje, hitna skrb, dijagnoza, simptomi, prevencija

ACS koji nastaje zbog oštećenja miokarda naziva se AMI.

Termin ACS namijenjen je za korištenje medicinskog osoblja koje obavlja osnovnu dijagnozu.

ACS je radni termin koji se koristi za opisivanje ukupnosti simptoma koji se javljaju tijekom akutne ishemije miokarda. ACS zbog oštećenja miokarda - IM. ACS uključuje dijagnozu HC, HMBriST i HMIIST. Pojam "ACS" obično koristi osoblje za njegu ili liječnika u hitnoj sobi tijekom početnog ispitivanja pacijenta. Smjernice za utvrđivanje dijagnoze ACS su dane u nastavku.

Definicija akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Prema suvremenoj terminologiji, ACS je podijeljen u dvije velike skupine temeljene na primijenjenoj terapeutskoj strategiji:

  1. AIM s elevacijom ST segmenta - ACS, u kojem pacijent ima tipičnu ishemičku bol u prsima i povećanje ST segmenta. Ta skupina pacijenata neposredno nakon hospitalizacije zahtijeva reperfuzijsku terapiju.
  2. MI bez podizanja ST segmenta u kombinaciji s anginom. ACS, kod kojih pacijenti imaju bol u prsima i tipične ishemijske promjene na EKG u obliku ST elevacije, prolazno su promatrane ili odsutne. Kada se otkriju biokemijski pokazatelji, oštećenja miokarda smatraju se miokardijalnim infarktom bez ST elevacije, s negativnim rezultatom kao nestabilna angina. Ova skupina pacijenata ne zahtijeva trombolitičku terapiju.

Prema postojećoj klasifikaciji postoje dvije glavne skupine koje se razlikuju po njihovom tretmanu.

HMnST - ACS, u kojem pacijent vidi boli u prsima i ST elevaciju na EKG. Ova skupina pacijenata treba reperfuzirati.

IMBPVG i NS - ACS, uz pojavu u pacijenta ishemijske nelagode u prsima s prolaznim ili trajnim ishemijskim promjenama. U nazočnosti biokemijskih znakova oštećenja miokarda, stanje se naziva HMBnST, a u odsutnosti NS. Ova skupina bolesnika ne treba trombolizu.

Uzroci akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Ti sindromi se u većini slučajeva javljaju zbog formiranja krvnog ugruška u aterosklerotski modificiranoj koronarnoj arteriji. Aterosklerotična ploča postaje nestabilna, ili u njoj aktivira upala koja uzrokuje raskidanje površine plaka, izloženost trombogenih supstanci koje aktiviraju trombocite i čimbenike zgrušavanja plazme. Kao rezultat toga, taj proces završava stvaranjem krvnog ugruška. Aktivacija trombocita uključuje konformacijske promjene u membranskim receptorima glikoproteina llblll, što rezultira time da trombociti stječu sposobnost vezanja jedni drugima. Ateromatske promjene u arterijama, što uzrokuje minimalno suženje žila pluća, mogu uzrokovati ACS. U više od 50% pacijenata sužavanje koronarne arterije je manje od 40%. Oblikovani trombus iznenada stvara prepreku za isporuku krvi u miokardijalnu regiju. Spontana tromboliza javlja se u približno 2/3 bolesnika, a nakon 24 sata zabilježena je okluzija trombozne arterije u samo 30% pacijenata. Međutim, u svim slučajevima, začepljenje trombotske arterije dugo traje u obliku miokardijalne nekroze.

U rijetkim slučajevima, ovi sindromi su posljedica embolije koronarne arterije. Uz uporabu kokaina i drugih lijekova može doći do grčenja koronarnih arterija i infarkta miokarda.

Klasifikacija akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Klasifikacija se temelji na promjenama EKG-a, kao i prisutnosti ili odsutnosti srčanih markera u krvi. Razdvajanje HMcST i HM6ST je od praktičnog značaja jer se ti uvjeti značajno razlikuju u smislu prognoze i mogućnosti liječenja.

Nestabilna angina je definirana kao:

  • Angina na počinak, napad koji traje dugo (obično više od 20 minuta).
  • Po prvi put nastaju stenokardija visoke FC.
  • Napreduje angine pektoris, koji napada postaju češća povećan intenzitet anginalna bol, povećava trajanje napada i smanjena razina praga opterećenja koje izaziva pojavu napada (porast za više od 1 ili FC na razinu najmanje FBS).

Simptomi i znakovi akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Kliničke manifestacije ACS-a ovise o lokalizaciji i težini promjena u koronarnoj arteriji te su prilično varijabilne. Osim u slučajevima kada je MI uobičajeno, veliki fokalni, teško je suditi volumen ishemijskog miokarda samo prema klinici.

Nakon završetka akutnih manifestacija koronarne opstrukcije mogu se razviti komplikacije bolesti. Tipično, oni uključuju električne disfunkciju (poremećaje provodljivosti, Artim), disfunkcije miokarda (srčanog oštećenja, razmaka slobodnu stijenku lijeve klijetke ili da interventrikularni septum, lijevi aneurizmu klijetke, pseudoaneurysm, stvaranje tromba u šupljini lijevog ventrikula, kardiogenog šoka) ili valvularna disfunkcije (obično manifestira kao mitralnu povraćanje ). Kršenje električnih svojstava miokarda moguće je s bilo kojim oblikom ACS, pojava disfunkcije miokarda obično ukazuje na veliku količinu ishemijskog miokarda. Druge komplikacije ACS uključuju ponovnu pojavu ishemije miokarda i razvoj perikarditisa. Perikarditis se obično razvija 2-10 tjedana nakon početka infarkta miokarda i poznat je kao post-infarktni sindrom ili Drexlerov sindrom.

Nestabilna angina. Simptomatologija je slična onoj kod stabilne angine, s izuzetkom nekoliko značajki: napadaji karakteriziraju veći intenzitet, traju dulje, izazivi su nižom razinom stresa, mogu se pojaviti u mirovanju (angina dekubitus) i napredak u njihovim karakteristikama.

HM6ST i HMcST. Simptomi HMCST i HM6ST su slični. Nekoliko dana ili tjedana prije koronarnog događaja, oko 2/3 bolesnika prijavljuju prodromne simptome, koji uključuju nestabilnu ili progresivnu anginu pektoris, otežano disanje ili umor. Obično, prvi simptom infarkta miokarda je intenzivna bol duboko u grudima, od strane pacijenata opisuje kao (pritisak ili bol bol često zrači na leđa, čeljust, lijeva ruka, desna ruka, rame ili sve od tih područja. Prema svojim karakteristikama bol je slična onoj od angine pektoris, ali obično intenzivniji i produženi, često praćeni kratkom daha, znojenjem, mučninom i povraćanjem, uzimanje nitroglicerina i odmora imaju samo djelomični i privremeni učinak. Međutim, sindrom boli može biti manje izražen, Oko 20% od akutnog infarkta miokarda bez simptoma (klinički odsutne ili manifestira nespecifičnim simptomima, koji nisu percipirane od strane pacijenta kao bolest), koja se najčešće manifestira u bolesnika s dijabetesom. U nekih bolesnika, bolest se očituje gubitkom svijesti. Pacijenti često tumače nastao bol u prsima kao kršenje probavnog sustava, to je dijelom zbog pozitivnog učinka nakon regurgitacije zraka i usvajanja antacida. žene su karakterizirane čestim razvojem atipične MI klinike. Za starije bolesnike, pritužbe o otežanom disanju su karakterističnije od sindroma anginske boli. U teškim slučajevima pacijenti imaju intenzivnu bol u prsima, s anksioznosti i strahom od smrti. Mučnina i povraćanje su moguće, koža je obično blijeda, hladna i vlažna zbog znojenja. Možda izgled periferne ili središnje cijanoze.

Možda je pojava vlaknastog pulsa, fluktuacija razine krvnog tlaka, iako se kod mnogih pacijenata arterijska hipertenzija bilježi tijekom bolnog napada.

S razvojem infarkta miokarda dolazi do porasta tlaka punjenja gušterače, proširenih jugularnih vena (često s pozitivnim simptomom Kussmaul), bez zagušenja u plućima i hipotenzije.

Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma (ACS)

  • EKG studija u dinamici.
  • Proučavanje razine srčanih markera.
  • Hitna koronarna angiografija u bolesnika s HMcST ili njenim komplikacijama.
  • Odgođeno CG za bolesnike s HM6ST ili nestabilnom anginom.

ACS treba sumnjati u muškaraca starijih od 20 godina i žene starijih od 40 godina ako imaju glavne simptome - bol u prsima. Potrebno je razlikovati anginusnu bol u prsima od sindroma boli u pneumoniji, rebra rektuma, troškovno razdvajanje, jednjaku, akutnu aortalnu disekciju, bolesti bubrežne kosti, infarkt slezene. U bolesnika s peptičkim ulkusom ili bolestima žučnog mjehura treba napomenuti da će simptomi ACS biti nadloženi na manifestacije tih bolesti.

Pristup ovoj kategoriji bolesnika se ne razlikuje od liječenja i dijagnozi akutnog koronarnog sindroma u općem slučaju: registracija i vrednovanje EKG zapisa, studija u dinamici razine oštećenja miokarda markera, koji omogućuje razlikovanje nestabilna angina, HMcST i HM6ST. Svaki odjel za hitne slučajeve mora imati sustav za razvrstavanje pacijenata, što je neophodno za neposrednu identifikaciju bolesnika s ACS i EKG snimkom. Uz snimanje EKG-a, potrebno je obaviti impulsni oksimetriju i rendgenskim pregledom organa prsnog koša.

EKG. EKG je najvažniji dijagnostički test i mora se izvesti unutar prvih 10 minuta nakon što pacijent uđe. Na temelju analize EKG-a, napravljena je jedna od najvažnijih odluka u taktici liječenja pacijenta - na primjenu trombolitičkog lijeka. U slučaju HMCST, indicirana je trombolitička terapija, au slučaju IMb5T trombolitička terapija može povećati rizik od komplikacija. Pored toga, hitna KG je indicirana za bolesnike s HMcST, a bolesnici s HM6ST KG mogu se odgoditi ili izvršiti na planirani način.

Budući da ne-transmuralni oblici infarkta miokarda (ne-O-oblikovanje) u većini slučajeva utječu na subendokardijalne ili srednje miokardijalne slojeve zida LV, ti oblici ne proizvode patološke O zube ili teške elevacije ST segmenta. Naprotiv, ta stanja karakteriziraju neprekidne i varijabilne promjene ST segmenta, koje mogu biti nespecifične i prilično teško interpretirati (MM6ST). Ako se te promjene regresiraju (ili napreduju) prilikom analize EKG-a tijekom vremena, tada je vrlo vjerojatno prisutnost ishemije miokarda. S druge strane, ako slika EKG-a ne prolazi redovita dinamika, a dijagnoza MI se vrši samo na temelju kliničkih podataka, a zatim se dijagnoza mora potvrditi drugim metodama. Registracija normalan EKG pacijenta je bol napad u prsima ne isključuje dijagnozu nestabilne angine, registracija normalan EKG pacijenta na visini od boli napada ne isključuje prisutnost angine, ali ukazuje na neishemichekoe podrijetlo boli u prsima.

Ako postoji sumnja u vezi s MI, EKG treba biti zabilježen u 15 vodiča: dodatne olovne elektrode smještene su na V4R položaju i za dijagnozu stražnjeg MI u V8-V9 položaju.

Oznake oštećenja miokarda. Označivači oštećenja miokarda su srčani enzimi (CK-MB) ili proteini sadržaja kardiomiocita, koji se oslobađaju u sistemsku cirkulaciju tijekom nekroze kardiomiokita. Označavači oštećenja miokarda pojavljuju se u perifernoj krvi u različito vrijeme od pojave bolesti i vraćaju se u normalu u različito vrijeme.

Obično se razmatraju različiti markeri oštećenja miokarda u redovitim intervalima, obično svakih 6-8 sati tijekom prvog dana. Nove tehnike omogućuju vam da proveli studiju izravno na krevetu, budite dovoljno osjetljivi u studiji u kraćim intervalima.

Troponi su najspecifičniji markeri oštećenja infarkta miokarda, ali njihova razina također može porasti u prisutnosti ishemije miokarda bez razvoja infarkta miokarda. Za svaki pojedini laboratorij utvrđuje se gornja granica za određeni test, iznad koje se utvrđuje dijagnoza MI. Granične vrijednosti troponina u bolesnika s nestabilnom anginom pektorisom ukazuju na visoki rizik od nuspojava i zahtijevaju intenzivan nadzor i liječenje. Lažne pozitivne vrijednosti su moguće s zatajivanjem srca i zatajenjem bubrega. Razina aktivnosti CK-MB je manje specifična. Lažne pozitivne vrijednosti moguća su s otkazivanjem bubrega, hipotiroidizmom i oštećenjem skeletnih mišića. Povećanje razine mioglobina nije specifično za MI, međutim, budući da njegova razina prvi put raste u razvoju MI, on omogućuje da se orijentiraju u izboru taktika liječenja kod pacijenta s atipičnim promjenama u EKG.

Koronarna angiografija. Koronarna angiografija se obično izvodi u kombinaciji s 4KB. U slučaju HMcST, CG se provodi prema pokazateljima nužde, osim toga, CG je indiciran u slučaju očuvanja anginalnog sindroma u pozadini maksimalne antianginalne terapije, kao i kod bolesnika s razvojem komplikacija. Pacijenti s nekompliciranim tijekovima HM6ST ili nestabilne angine i dobar učinak liječenja lijekom obično se vrše KG nakon 24-48 sati od hospitalizacije kako bi se odredila koronarna arterija odgovorna za kliniku.

Nakon početnog procjena pacijenta i početka obrade lijekom provodi se u slučaju CG održavanje ili ponovljene ishemije miokarda (provjereno prema EKG ili klinike), hemodinamski nestabilnost, rekurentne ventrikularne aritmije i ostale simptome relaps ACS.

Ostale studije. Rutinski laboratorijski testovi nisu dijagnostički, ali pokazuju nespecifične promjene karakteristične za nekrozu tkiva: ubrzani ESR, povećanje broja leukocita s mogućim pomakom formule lijevo. Određivanje profila lipida u plazmi mora se provesti na prazan želudac u prvih 24 sata nakon što je pacijent hospitaliziran.

U dijagnostici se obično ne koriste tehnike snimanja radionuklida ako su podaci o EKG-u ili markeru pozitivni. U ovom slučaju, eokokardiografska studija je apsolutno neophodna za prepoznavanje mehaničkih komplikacija MI.

Testiranje u hitnim slučajevima trebalo bi uključivati ​​sljedeće metode.

  • Provjera se brzo provodi kako bi se uklonila hipotenzija, otkrila buku i liječila akutni plućni edem.
  • Instalira kateter za intravenski pristup.
  • 12-vodni EKG mora biti snimljen i dekodiran u roku od 10 minuta.
  • Pacijentu se propisuju sljedeći lijekovi:
  • Kisik (počinje s koncentracijom od 28%, ako postoji znak u povijesti kronične opstruktivne plućne bolesti).
  • Diamorfin za ublažavanje boli.
  • Metokopopramid s mučninom.
  • Sprej nitroglicerina: 2 inhalacije ako nema hipotenzije.
  • Uzmi krv i provesti istraživanja:
  • Potpuna količina krvi i koncentracija uree i elektrolita (ako je potrebno, dodajte kalijeve pripravke u liječenje kako bi se održala koncentracija u rasponu od 4-5 mmol / 1).
  • Koncentracija glukoze (može se značajno povećati u razdoblju nakon infarkta, čak iu bolesnika koji ne pate od dijabetesa, što odražava oslobađanje kateholamina kao odgovor na stres, smanjuje se bez liječenja).
  • Biokemijske markere oštećenja srca.
  • Pokazatelji metabolizma lipida: serumski kolesterol i HDL ostaju na početku za najviše dva dana, a zatim se smanjuju, a unutar 8 tjedana ili više njihova je razina obnovljena.
  • Izvršena je anamneza radiografije prsnog koša kako bi se procijenila veličina srca, otkrila plućni edem i isključila širenje medijastina.
  • Na pregledu treba procijeniti periferni puls, ispitati fundus, ispitati unutarnje organe za povećane organe i aorte aneurizmu.

Prognoza akutnog koronarnog sindroma (ACS)

Nestabilna angina. Izražene promjene u EKG-u u kombinaciji s anginalnim sindromom pokazatelji su visokog rizika infarkta miokarda i smrti.

HM6ST i HMcST. Ukupna stopa smrtnosti je oko 30%, a od 50 do 60% pacijenata umre na prethospitalnoj pozornici (obično na pozadini razvijene ventrikularne fibrilacije).

U većini bolesnika s fatalnim komplikacijama MI-a, bilo na velikom žarišnom MI ili rekurentnom MU nastaje na pozadini ožiljaka u LV nakon infarkta miokarda. Razvoj kardiogenog šoka povezan je s uključenjem više od 50% funkcioniranog miokarda u infarktnoj zoni. Utvrđeno je pet prognostičkih znakova za predviđanje mortaliteta s vjerojatnosti do 90% u bolesnika s HMcST: starost (31% ukupne smrtnosti), smanjenje sistoličkog krvnog tlaka (24%), zatajenje srca veće od Killip klase 1 (15%), tahikardija (12%), anterior MI lokalizacija (6%). Povećanje smrtnosti kod prisutnosti dijabetesa, kao i kod žena.

Sigurnost sistoličke funkcije LV nakon infarkta miokarda ovisi o broju preostalih funkcioniranja miokarda. Prisutnost ožiljaka u LV nakon infarkta miokarda pogoršava prognozu bolesnika, au slučaju lezije više od 50% cjelokupne miokardijske mase, prognoza je iznimno loša.

Primarna hitna skrb za akutni koronarni sindrom

  • U slučaju sumnje na ACS, potrebno je osigurati kontinuirano praćenje EKG-a i mogućnost neposredne defibrilacije.
  • Prihvatnu liječnik pacijenta treba uputiti da davanje pacijentu od acetilsalicilne kiseline (300 mg u odsutnosti kontraindikacija) i željnosti intramuskularne injekcije [što može dovesti do povišenih razina kreatin fosfokinaze (CPK) i uzrokuju krvarenje na pozadini trombolitiËke i prelaska].

Obvezno hitno reagiranje s ACS-om

Brzi pregled za otkrivanje hipotenzije, srčanih zujanja i prepoznavanje i liječenje akutnog plućnog edema uključuje sljedeće mjere:

  • Pružanje vaskularnog pristupa - u roku od 10 minuta, elektrokardiografija se mora provesti u 12 vodiča i opisati.

dodjeljivanje:

  • Kisik terapija (početi s 28% mješavina kisika i zraka ako pacijent ima plućnu bolest).
  • Diamorfiranje intravenozno kako bi se uklonila bol.
  • Metoklopramin 10 mg intravenozno u prisutnosti mučnine.
  • Sprej s nitroglicerinom dva puta pod jezikom (u odsutnosti gilotencije).

Krv za analizu:

  • Urea i elektroliti: održavanje koncentracije kalijeva iona od 4-5 mmol / 1.
  • Glukoza u krvi: hiperglikemija se može primijetiti od prvog sata znakova srčanog udara, uključujući pacijente koji nemaju dijabetes, koji djeluju kao odraz stresom izazvane hiperkateholaminemije i mogu nestati sami bez liječenja.

Biokemijski biljezi oštećenja miokarda:

  • Profil lipida: određivanje razine ukupnog kolesterola, dugolančanih masnih kiselina, triglicerida. Sadržaj kolesterola, kao i lipoproteini visoke gustoće u krvnoj plazmi unutar dana ili dva ostaje blizu normalnim vrijednostima, zatim se smanjuje i vraća u normalu unutar više od 8 tjedana.

Izvršite rendgensku snimku stanica kako biste utvrdili veličinu srca, prisutnost plućnog edema i isključili širenje medijastina.

Opći pregled obuhvaća procjenu periferne impulse, pregled fundusa oka, pregled abdominalnih organa za hepatosplenomegaliju, kao i prisutnost abdominalne aortne aneurizme

Uvjeti koji oponašaju bol u akutnom koronarnom sindromu

  • Perikarditis.
  • Stratifikacija aorte aneurizme.
  • PE.
  • Ezofagealni refluks, grč ili rupturu jednjaka.
  • Perforiranje peptičkih ulkusa.
  • Pankreatitis.

Početno liječenje akutnog koronarnog sindroma

  • Svi pacijenti s sumnjom na ACS trebaju biti pod stalnim praćenjem EKG-a. U prostoriji gdje se pacijent nalazi, trebaju postojati svi uvjeti za defibrilaciju.
  • Liječnik koji se preporučuje dati pacijentu aspirin (300 mg oralno bez ikakvih kontraindikacija) i ni u kojem slučaju ne smije davati nikakve intramuskularne injekcije (uzrokuju povećanje ukupne kreatin fosfokinaze (CPK) i povećavaju rizik od krvarenja tijekom trombolize / antikoagulacije.

Liječenje akutnog koronarnog sindroma (ACS)

  • Praćenje i udisanje kisika.
  • Oslobađanje kreveta u prvim danima, daljnje rano aktiviranje pacijenta.
  • Dijeta niske soli i masti.
  • Laksativ i sedativi (anksiolitici, sredstva za smirenje) po potrebi

Liječenje ima za cilj smanjenje anksioznosti, zaustavljanje krvnih ugrušaka, preokretanje ishemije, ograničavanje veličine infarkta miokarda, smanjenje miokardijalnog stresa, sprečavanje i liječenje komplikacija.

Liječenje počinje istodobno s dijagnozom. Potrebno je uspostaviti pouzdan pristup venama, udisanje kisika kroz nosne kanile s protokom od 2 litre i stalno praćenje EKG-a. Intervencije na prethospitalnoj pozornici koju obavljaju hitni liječnici (registracija EKG-a, 325 mg aspirina - žvakanje, rana tromboliza s indikacijama i mogućnost provedbe, hospitalizacija pacijenta u specijaliziranoj bolnici) značajno smanjuju smrtnost. Rana dijagnoza i procjena učinkovitosti liječenja omogućuju vam analizu potreba i vremenskih rokova revaskularizacije miokarda.

Istraživanje razine nekroze markera omogućuje izoliranje skupina bolesnika s niskim i srednjim rizikom s sumnjom na ACS (bolesnici s početno negativnim markerima nekroze i nespecifične EKG promjene). Takvi pacijenti podvrgavaju se promatranju u sljedećih 24 sata u promatranim odjelima. Bolesnici s visokorizičnim rizikom trebaju biti hospitalizirani u ACS sobama intenzivne skrbi opremljenim ECG monitoring sustavom. Najčešće korišten sustav je procjena rizika TIMI.

Pacijenti sa srednjom i visokom rizikom IM65T trebaju biti hospitalizirani u intenzivnim nadzornim odjelima. Pacijenti s MMcST hospitalizirani su u jedinici intenzivne njege za ACS.

Praćenje brzine otkucaja srca i brzine otkucaja srca pomoću jednosmjernog sustava za snimanje EKG je u većini slučajeva dovoljan za rutinsko praćenje. Međutim, neki kliničari preporučuju korištenje sustava s višekanalnim snimanjem i analizom odstupanja ST segmenta radi određivanja prijelaznih ponavljanih epizoda povećanja ili depresije ST segmenta. Otkrivanje takvih promjena, čak i kod bolesnika s nedostatkom kliničkih manifestacija, sugerira očuvanje ishemije miokarda i ukazuje na agresivniji tretman.

Kvalificirane medicinske sestre mogu dijagnosticirati razvoj poremećaja ritma analizom EKG-a i započeti liječenje.

Svi zaposlenici odjela trebaju imati vještine za obavljanje kardiopulmonalne reanimacije.

Agresivno liječenje podložno je uvjetima koji otežavaju tijek infarkta miokarda.

Liječenje se mora odvijati u mirnoj, tihoj, opuštajućoj atmosferi. Uporaba jednokrevetnih soba je poželjna, a privatnost treba biti promatrana tijekom posjeta pacijentu. Obično u prvim danima oni ne dopuštaju posjete rodbine i telefonske razgovore. Atributi poput zidnog sata, kalendara i prozora pomažu u očuvanju pacijentove orijentacije u vremenu i prostoru i izbjegavaju osjećaj izolacije. Slušanje radijskih emisija, televizije i čitanja novina također pridonosi tome.

U prvih 24 sata potrebno je odmoriti ostalo. Prvi dan nakon MU, pacijenti bez komplikacija (hemodinamička nestabilnost, uporni miokardijalni ishemiji), uključujući pacijente nakon reperfuzijskog liječenja (fibrinoliza ili 4KB), mogu sjediti na stolici, započeti pasivne vježbe, koristiti noćni stolić. Nakon nekog vremena, moguće je otići u WC i raditi s dokumentima u tihom načinu rada. Prema nedavnim istraživanjima, pacijenti s MI i efektivni primarni 4KB mogu se rano prebaciti na ambulantni režim i ispuštati 3-4 dana.

Anksioznost, česte promjene u raspoloženju, negativne emocije nalaze se u većini bolesnika. Kako bi se uklonili ti fenomeni, mogu se upotrijebiti lagani umirujući lijekovi (obično benzodiazepin), međutim, prema stručnjacima, potreba za imenovanjem je rijetka.

Razvoj reaktivne depresije najčešće se javlja 3. danom bolesti, pri čemu gotovo svi bolesnici pate od depresivnih poremećaja u razdoblju oporavka. Nakon prevladavanja akutne faze bolesti, najvažniji su zadaci liječenje depresije, rehabilitacije i razvoja dugoročnog programa prevencije pacijenta. Prevelika duljina boravka na krevetu, nedostatak tjelesne aktivnosti i prekomjeran fokus na težinu bolesti pridonose povećanju anksioznosti i depresivnih tendencija. Potrebno je potaknuti pacijente da sjede u krevetu, ustaju i vježbaju što je ranije moguće kad god je to moguće. Potrebno je pacijentu objasniti prirodu bolesti, prognozu i individualni program rehabilitacije.

Održavanje normalnog funkcioniranja crijeva uz pomoć laksativa (kao što je docus) za prevenciju zatvora je važna komponenta liječenja. Zadržavanje urina je također ozbiljan problem koji se često nalazi kod starijih pacijenata, osobito nakon nekoliko dana mirovanja i propisivanja atropina. Kateterizacija mokraćnog mjehura može biti potrebna kod nekih bolesnika, a kateter može biti uklonjen nakon što se pacijent može ustati ili sjesti u krevet i isprazniti mjehur sam.

Budući da je pušenje u bolnicama zabranjeno, boravak pacijenta u klinici trebao bi se koristiti za prestanak pušenja. Sve osoblje klinike u kontaktu s pacijentom treba potaknuti pacijenta da prestane pušiti.

Obično su pacijenti u akutnoj fazi bolesti značajno smanjili apetit, pa je ukusna hrana u umjerenim količinama prikladnija kao moralna potpora pacijentu. U većini slučajeva, bolesnici su propisani prehrambenom količinom od oko 1.500-1.800 kcal / dan s niskim sadržajem Na na 2-3 g. Smanjenje unosa Na ne zahtijeva se 2-3. Dana u odsutnosti simptoma zatajenja srca. Osim toga, dijeta bi trebala sadržavati minimalni kolesterol i zasićene masnoće, što je indikativno za poučavanje bolesnika zdrave prehrambene navike.

Osim Toga, Pročitajte O Plovilima

Nova generacija vaskularnih lijekova za mozak

Bolest mozga može biti oštećena iz raznih razloga u bilo kojoj dobi. Kako bi se poboljšalo zdravlje posuda, uvijek se propisuju posebni pripravci koji proširuju arterije i kapilare, jačaju zidove i uklanjaju grčeve.

MEDINTERMAG.RU

Pribor za brijanje i Pearl i Rockwell strojevi Opći test krvi. Viskoznost krviKrv, viskoznost krvi - njegovo skeniranjeSmrt i život su filozofski koncept. Možete imati 33 bolesti i živjeti do 100 godina.

Cerebralna angiodistroza - kršenje tonova cerebralnih žila

Važan pokazatelj zdravlja ljudi - ton. Činjenica da je potrebno točno slijediti ovaj pokazatelj je poznat mnogima, ali ne i svi uzimaju u obzir činjenicu da ton nije samo u mišićima.

Protrombin, protrombinski indeks i vrijeme: standardi krvi, analiza transkripta

U pravilu, prilikom ulaska u bolničko liječenje, svaki pacijent sljedećeg jutra prije doručka prolazi obvezne pretrage prsta (kompletna krvna slika, šećer i protrombin).

Upala mozga: uzroci, simptomi. Metode za liječenje upale sluznice mozga

Upala ljudskog mozga je prilično ozbiljna i složena patologija koja u nedostatku pravodobnog liječenja može dovesti do smrti pacijenta.

Vrste diuretika - popis tableta

Diuretici ili diuretici često se koriste za liječenje različitih patoloških stanja izazvanih pretjeranom nakupljanjem tekućine u tijelu. Njihovo djelovanje temelji se na usporavanju apsorpcije soli i vode u bubrežnim tubulama, čime se povećava količina urina i brzina njezinog izlaza.