Aktivirano vrijeme zgrušavanja (ACT) - omogućuje procjenu vremena zgrušavanja cijele krvi tijekom heparinizacije.

Vrijeme aktivirana zgrušavanja obično se mjeri prije zahvata koji zahtijevaju izvantjelesni krvotok, kao što su operacije s kardiopulmonarnog premoštenja uređaja, ultrafiltracije, hemodijaliza, Ekstrakorporalni membrane oksigenacija (ECMO), a prije invazivnim postupcima, kao što su srčani kateterizacije i perkutane transluminalne koronarnih arterija pomoću heparin.

Aktivirano vrijeme zgrušavanja

Aktivirano vrijeme zgrušavanja (ACT) - omogućuje procjenu vremena zgrušavanja cijele krvi tijekom heparinizacije.

Vrijeme aktivirana zgrušavanja obično se mjeri prije zahvata koji zahtijevaju izvantjelesni krvotok, kao što su operacije s kardiopulmonarnog premoštenja uređaja, ultrafiltracije, hemodijaliza, Ekstrakorporalni membrane oksigenacija (ECMO), a prije invazivnim postupcima, kao što su srčani kateterizacije i perkutane transluminalne koronarnih arterija pomoću heparin.

  • Pacijentu treba objasniti da studija omogućuje procjenu koagulacije krvi tijekom liječenja heparinom. Pacijentu se mora upozoriti da će, da bi se izvršila analiza, od njega uzela krv, obično se uzima krv iz već uspostavljenog venskog pristupa, tako da nije potrebna bušenje vena. Pacijentu je upozoreno da se krv uzima u krevetu i rečeno mu je tko će ga uzeti. Pacijent je upozoren na potrebu za dva uzorka krvi. Prvi uzorak se ne koristi zbog prisutnosti nečistoća heparina, što može utjecati na rezultat analize. Prilikom uzimanja krvi iz intravenskog sustava, infuziju treba privremeno zaustaviti.
  • Iz katetera uzeti 5-10 ml krvi. Ovaj dio za
  • krvni test se ne koristi. Sljedeći dio krvi skuplja se u posebnoj epruveti koja sadrži celit i umetne u automatsko mjerenje vremena zgrušavanja. Timer se aktivira i čeka zvuk signala kraja studije. Kateter je ispran u skladu s preporukama u toj medicinskoj ustanovi.
  • Normalno, aktivirano vrijeme zgrušavanja je 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). U umjetnoj krvi cirkulacije, doza heparina je odabrana tako da se aktivira vrijeme zgrušavanja na 400-600 s (SI: 400-600 s). S ECMO, aktivirano vrijeme koagulacije je podešeno na 220-260 s (SI: 220-260 s).

  • Nedovoljno punjenje cijevi. Pogrešno odabir antikoagulansa ili nedovoljno miješanja krvi s antikoagulansom. Kasni isporuka uzorka krvi u laboratorij ili slanje bez hlađenja. Uzorci krvi hemolize.

  • Povećava se s nečistoćom heparina (osobito ako se uzima krv kod mjerenja središnjeg venskog tlaka).

  • Kontrola zgrušavanja krvi s heparinom. Procijenite učinak
  • protamin sulfat (antagonist heparina). Otkriti ozbiljan nedostatak faktora koagulacije (osim faktora VII).

    Vrijeme koagulacije produženo je izraženim nedostacima svih prokoagulanata, osim faktora VII i XIII.

    Aktivirano vrijeme zgrušavanja (ACT) - omogućuje procjenu vremena zgrušavanja cijele krvi tijekom heparinizacije.

    Vrijeme aktivirana zgrušavanja obično se mjeri prije zahvata koji zahtijevaju izvantjelesni krvotok, kao što su operacije s kardiopulmonarnog premoštenja uređaja, ultrafiltracije, hemodijaliza, Ekstrakorporalni membrane oksigenacija (ECMO), a prije invazivnim postupcima, kao što su srčani kateterizacije i perkutane transluminalne koronarnih arterija pomoću heparin.

    Aktivirano vrijeme koagulacije krvi (ABC)

    ABC je normalno - 80-120 s.

    Postupak određivanja vremena aktiviranog zgrušavanja (ABC), omogućuje kontrolu i podešavanje razine heparinizacija pacijenta za vrijeme rada umjetne organe (srce-pluća stroja, umjetna bubrega, jetre, hemo-sorpcije), strani neutralizaciju doza protamin sulfat i određivanje cjelovitosti neutralizacije heparina.

    Nakon 5 min nakon primjene izračunata doza heparina pacijenta određuje puta ABC i označiti te točke na grafu (Slika 5.2, točka B.) - ABC presjeka vrijednosti i heparin daje doza (mg / kg); točke A i B su povezane pravocrtno, a zatim se koristi za praćenje razine heparinizacije tijekom umjetne cirkulacije krvi.

    100 200 300 400 500

    Sl. 5.1. Osnovni LAN.

    100 200 300 400 500 600

    Sl. 5.2. Vrijednosti LAF 5 min nakon primjene heparina.

    100 200 300 400 500 600

    Protamin sulfat, mg / kg

    100 200 300 400 500

    Sl. 5.4. Raspored rada za izračunavanje doze protamin sulfata.

    rashchenija. Ako ova vrijednost ABC nije uključena u njegove optimalne vrijednosti (480-600 s), tj. postoji refractoriness to heparin, dodatna količina heparina za davanje je izračunata prema dolje navedenoj metodi. U budućnosti ABC se određuje svakih 30 minuta kardiopulmonalnog zaobilaznika.

    Raspored rada prikazan je na slici. 5.3. Na primjer, ABC prije davanja heparina 90 sekundi (a), 5 minuta nakon davanja heparina - 480 (točka B), na početku kardiopulmonarnog premoštenja - 510 (točka B), nakon 30 minuta nakon kardiopulmonarnog premoštenja - 450 (točka D). Budući da je ova vrijednost je indikativno nedovoljne razine heparinizacije pacijenta, prema rasporedu rada je lako izračunati dodatni iznos od heparina, što je potrebno donijeti kako bi se postigla optimalna heparinizacije. Za to se okomica spušta od točke G do osi ordinata. Udaljenost između krute i osnovne linije isprekidane linije, jednaka 0.2 mg / kg, odgovara dozi heparina potrebnog za stvaranje adekvatne razine heparinizacije. Nakon uvođenja, ABC se povećao na 500 s (točka D).

    Prije kraja kardiopulmonalnog zaobilaznika ABC je 480 s (Slika 5.4, točka E), što odgovara sadržaju heparina od 3 mg / kg.

    Da bi neutralizirao ovaj heparin, pacijent mora unijeti 9 mg / kg protamin sulfata. Da bi se ta količina protamin sulfata pretvorila u mililitra, potrebno je 9 mg / kg x 80 kg (tjelesna težina bolesnika) = 720 mg; 1 ml otopine protamin sulfata u ampulama sadrži 10 mg čistog protamin sulfata, a njegova količina u mililitra jednaka je: 720 mg: 10 mg = 72 ml. U praktičnom radu, treba imati na umu da domaći i uvezeni protamin sulfat imaju različite aktivnosti s obzirom na inaktivaciju heparina. Nakon davanja pacijentu od 72 ml protamin sulfata, nakon 10 minuta određuje se ABC, što je 120 s (Slika 5.4, točka G), što je nešto više od početne ABC vrijednosti (90 s). Dodatna doza protamin sulfata je izračunata prema rasporedu, zbog toga je okomita na osi ordinata spuštena od točke G. Udaljenost između ove okomice i osi x je 1 mg / kg. Ova količina protamin sulfata je bila davana pacijentu, a nakon 10 minuta ABC se vratio u normalu, 95 s (točka F,).

    Koagulacija i koagulacija krvi: koncept, pokazatelji, ispitivanja i norme

    Skrub krvi bi trebalo biti normalno, pa su temelj hemostaze uravnoteženi procesi. Nemoguće je da se naša vrijedna biološka tekućina prebrzo koagulira - prijeti ozbiljnim, smrtonosnim komplikacijama (tromboza). Naprotiv, sporo stvaranje krvnog ugruška može se pretvoriti u nekontrolirano masivno krvarenje, što također može dovesti do smrti neke osobe.

    Najkompleksniji mehanizmi i reakcije, privlačeći brojne tvari u jednoj ili drugoj fazi, održavaju tu ravnotežu i time omogućuju tijelu da se vrlo brzo riješi (bez uključivanja bilo koje vanjske pomoći) i oporavi.

    Stopa zgrušavanja krvi ne može se odrediti ni jednim parametrom jer su u tom procesu uključene mnoge komponente koje se aktiviraju jedna na drugu. U tom su smislu testovi zgrušavanja krvi različiti, pri čemu intervala njihovih normalnih vrijednosti uglavnom ovise o načinu provođenja studije, kao iu drugim slučajevima - o spolu osobe i danima, mjesecima i godinama u kojima žive. I čitatelj vjerojatno neće biti zadovoljan odgovorom: "Vrijeme zgrušavanja krvi je 5 do 10 minuta." I dalje ostaje puno pitanja...

    Sve je važno i potrebno.

    Zaustavljanje krvarenja oslanja se na iznimno složeni mehanizam koji uključuje mnoge biokemijske reakcije u kojima se uklapa veliki broj različitih komponenti, gdje svaki od njih igra svoju posebnu ulogu.

    režim koagulacije

    U međuvremenu, odsutnost ili nedosljednost barem jednog koagulacijskog faktora ili antikoagulacijskog faktora može narušiti cijeli proces. Evo samo nekoliko primjera:

    • Neadekvatna reakcija sa strane zidova posuda smanjuje funkciju agregacije ljepila plateleta, koje će primarna hemostaza "osjetiti";
    • inhibitori agregacije trombocita niska sposobnost endotelnih sintetizirati i izlučuju (osnovni - prostaciklin) i prirodni inhibitori zgrušavanja (antitrombinski III) zgusne se kreće duž krvnih žila, što dovodi do stvaranja cirkulirajućih potpuno nepotrebno organizma snopovi, koji za sada su slobodni „sjedi” vezan na stenochku bilo koji brod. Ti ugrušci (trombi) postaju vrlo opasni kad se onesvijestiti i počnu cirkulirati u krvotoku - time stvaraju rizik od vaskularne katastrofe;
    • Odsutnost takvog faktora plazme kao FVIII, zbog bolesti, spolno povezane - hemofilija A;
    • Hemofilija B se nalazi u ljudima, ako zbog istih razloga (recesivna mutacija u X-kromosomu, koji su poznati u muškaraca samo jednu) drži Christman faktor neuspjeha (FIX).

    Općenito, sve počinje na razini stijenke žile oštećene koje izlučuju tvari potrebnih za zgrušavanje krvi, privlači cirkulira u trombocitima - pločica. Na primjer, von Willebrandov faktor „Shill” trombocita na mjestu nesreće i pridonosi njihovu adheziju na kolagen - moćan stimulator hemostaze, mora odmah početi s radom, a rade dobro, tako da kasnije možete očekivati ​​formiranje visoko kvalitetnog pluta.

    Ako trombociti na odgovarajućoj razini koriste svoje funkcionalne sposobnosti (funkcija agregacije agregata), ostale komponente primarne (vaskularne-trombocite) hemostaze brzo postaju operativne i kratkotrajno formiraju čep trombocita, a zatim kako bi se zaustavilo krvarenje iz mikrovaskularne posude, možete učiniti bez posebnog utjecaja drugih sudionika u procesu koagulacije krvi. Međutim, za formiranje plutajućeg pluta, sposobnog za zatvaranje ozlijeđene posude, koja ima širi lumen, tijelo se ne može nositi bez plazmi.

    Dakle, u prvoj fazi (neposredno nakon ozljede vaskularne stijenke) počinju se uzastopne reakcije, gdje aktivacija jednog faktora daje poticaj da ostatak ostane aktivno. A ako nešto negdje nestane ili se čini da je faktor neodrživ, proces zgrušavanja krvi usporava se ili potpuno ukida.

    Općenito, koagulacijski mehanizam sastoji se od 3 faze, koje bi trebale osigurati:

    • Formiranje kompleksa aktiviranih čimbenika (protrombinaza) i transformacija proteina sintetiziranih jetrenim protrombinom u trombin (fazu aktivacije);
    • Transformacija proteinskog faktora I otopljenog u krvi (fibrinogen, FI) u netopiv fibrin provodi se u koagulacijskoj fazi;
    • Završetak koagulacijskog procesa formiranjem gustog fibrinskog ugruška (retrakcijska faza).

    Ispitivanja koagulacije krvi

    Višestupanjski kaskadni enzimski proces, čiji je krajnji cilj stvaranje ugruška sposobnog za zatvaranje "praznine" u posudi, za čitatelja će se sigurno činiti zbunjujućim i neshvatljivim, stoga podsjetnik da mehanizam koagulacijskih čimbenika, enzima Ca 2+ (ioni kalcij) i razne druge komponente. Međutim, u tom pogledu pacijenti su često zainteresirani za pitanje: kako otkriti postoji li nešto u redu s hemostazom ili se smiriti, znajući da su sustavi normalno radili? Naravno, za takve svrhe postoje testovi za zgrušavanje krvi.

    Najčešća specifična (lokalna) analiza stanja hemostaze je široko poznata, često propisana od strane liječnika, kardiologa i opstetričara-ginekologa, najsigurnijeg koagulograma (hemostasiogram).

    Coagulogram uključuje nekoliko značajnih (fibrinogen, aktivirani parcijalni tromboplastinski vremenski period - APTT i neki od sljedećih parametara: međunarodni normalizirani omjer - INR, protrombinski indeks - PTI, protrombinski period - PTV), odražavajući vanjski put koagulacije krvi, kao i dodatne pokazatelje zgrušavanja krvi (antitrombin, D-dimer, PKMK, itd.).

    U međuvremenu treba napomenuti da takav broj testova nije uvijek opravdan. Ono ovisi o mnogim okolnostima: što liječnik traži, u kojoj se fazi kaskade reakcija fokusira njegova pozornost, koliko vremena je na raspolaganju medicinskim radnicima itd.

    Imitacija vanjskog puta zgrušavanja krvi

    Na primjer, vanjski put aktivacije koagulacije u laboratoriju može oponašati studiju nazvanu liječnika Kvikove protrombine, Kvikove razgradnje, protrombin (PTV) ili vrijeme tromboplastina (sve su to različite oznake iste analize). Temelj ovog testa, koji ovisi o faktorima II, V, VII, X, je sudjelovanje tromboplastinskog tkiva (pridružuje rekristaliziranoj plazmi citrata tijekom rada na uzorku krvi).

    Granice normalnih vrijednosti kod muškaraca i žena iste dobi ne razlikuju se i ograničavaju se na raspon od 78 do 142%, međutim, za žene čekaju dijete, taj je pokazatelj neznatno povećan (ali malo!). U djece, naprotiv, norme su unutar manjih granica i povećavaju se pri pristupu odrasloj dobi i dalje:

    Odraz unutarnjeg mehanizma u laboratoriju

    U međuvremenu, kako bi se utvrdilo kršenje koagulacije krvi uzrokovano kvarom unutarnjeg mehanizma, tromboplastin tkiva se ne koristi tijekom analize - to omogućuje plazmi da koristi samo vlastite rezerve. U laboratoriju se prati unutarnji mehanizam, čekajući da se krv uzima iz krvnih žila kako bi se smanjila. Početak ove kompleksne kaskade reakcije podudara se s aktivacijom Hagemann faktora (faktor XII). Pokretanje ove aktivacije pruža različite uvjete (kontakt krvi sa oštećenim stjenkama žila, staničnim membranama, koje su prošle određene promjene), stoga se zove kontakt.

    Aktivacija kontakata događa se izvan tijela, na primjer, kada krv ulazi u vanjsko okruženje i dolazi u dodir s njom (kontakt s staklom u epruvetama, instrumentacija). Uklanjanje kalcijevih iona iz krvi ne utječe na pokretanje tog mehanizma, ali proces ne može završiti stvaranjem ugruška - zaustavlja se u fazi aktivacije faktora IX, gdje ionizirani kalcij više nije potreban.

    Vrijeme koagulacije ili vrijeme tijekom koje je, u tekućem stanju prije toga, izlivena u oblik elastičnog ugruška, ovisi o brzini kojom se fibrinogeni protein, otopljen u plazmi, pretvori u netopiv fibrin. To (fibrin) oblikuje vlakna koja drže crvene krvne stanice (eritrocite), prisiljavajući ih da oblikuju snop koji pokriva rupu u oštećenoj krvnoj žili. Vrijeme koagulacije krvi (1 ml, uzeto iz vene - Lee-White method) u takvim je slučajevima ograničeno u prosjeku na 4-6 minuta. Međutim, stopa zgrušavanja krvi, naravno, ima širi raspon digitalnih (privremenih) vrijednosti:

    1. Krv uzeta iz vene se pretvara u oblik zgrušavanja od 5 do 10 minuta;
    2. Vrijeme koagulacije Lee-White u staklenoj epruveti je 5-7 minuta, u silikonskoj epruveti se produžuje na 12-25 minuta;
    3. Za krv koja se uzima iz prsta, smatra se da su sljedeći pokazatelji normalni: start - 30 sekundi, kraj krvarenja - 2 minute.

    Analiza koja odražava unutarnji mehanizam obrađuje se na prvoj sumnji na poremećaje krvarenja. Test je vrlo prikladan: provodi se brzo (sve dok krv protječe ili formira ugrušak u epruveti), ne zahtijeva posebnu pripremu bez posebnih reagensa i složene opreme. Naravno, poremećaji zgrušavanja krvi koji se na taj način pronalaze upućuju na brojne značajne promjene u sustavima koji osiguravaju normalno stanje hemostaze i tjeraju nas da provodimo daljnja istraživanja kako bismo identificirali prave uzroke patologije.

    Uz povećanje (produljenje) vremena zgrušavanja krvi može se sumnjati:

    • Nedostatak čimbenika plazme namijenjen za osiguravanje zgrušavanja ili njihove urođene inferiornosti, unatoč činjenici da su oni u krvi na dostatnoj razini;
    • Ozbiljna patologija jetre koja je uzrokovala funkcionalni neuspjeh organske parenhima;
    • DIC sindrom (u fazi kada je sposobnost krvnog ugrušavanja pala);

    Koagulacijsko vrijeme krvi se produljuje kod primjene terapije heparinom pa stoga pacijenti koji primaju ovaj antikoagulant moraju se često testirati, što ukazuje na hemostazu.

    Razmatrani indeks zgrušavanja krvi smanjuje njezine vrijednosti (skraćuje):

    • U fazi visoke koagulacije (hiperkoagulacija) DIC;
    • U drugim bolestima koje su uzrokovale patološko stanje hemostaze, tj. Kada bolesnik već ima krvarenje i upućuje na povećani rizik od krvnih ugrušaka (tromboza, trombofilija itd.);
    • U žena koje koriste oralno kontracepcije koje sadrže hormone za kontracepciju ili za dugotrajno liječenje;
    • U žena i muškaraca koji uzimaju kortikosteroide (pri propisivanju kortikosteroidnih lijekova starost je vrlo važna - mnogi od njih u djece i starijih osoba mogu uzrokovati značajne promjene hemostaze, stoga su zabranjeni za uporabu u ovoj skupini).

    Općenito, norme se malo razlikuju

    Stope zgrušavanja krvi (normalno) za žene, muškarce i djecu (što znači jedno dob za svaku kategoriju), u načelu se ne razlikuju mnogo, iako se pojedinačni indikatori za žene mijenjaju fiziološki (prije, za vrijeme i nakon menstruacije, tijekom trudnoće) dakle, spol odrasle osobe i dalje se uzima u obzir u laboratorijskim istraživanjima. Osim toga, kod žena u razdoblju djeteta, neki parametri čak moraju pomaknuti nešto, jer tijelo mora zaustaviti krvarenje nakon isporuke, tako da se sustav koagulacije počinje pripremati ispred vremena. Izuzetak s obzirom na neke pokazatelje koagulacije krvi je kategorija dojenčadi u prvim danima života, na primjer u novorođenčadi PTV je dva ili tri puta veća nego kod muškaraca i žena (norma odraslih je 11 do 15 sekundi), a kod preranih beba vrijeme protrombina se povećava za 3 do 5 sekundi. Istina, već negdje do 4. dana života, PTV se smanjuje i odgovara stopi koagulabilnosti krvi kod odraslih osoba.

    Da biste se upoznali s normom pojedinih pokazatelja zgrušavanja krvi, a možda i da ih usporedite s vlastitim parametrima (ako je test proveden relativno nedavno i imate obrazac s rezultatima studije), sljedeća će tabela pomoći čitatelju:

    Aktivirano vrijeme zgrušavanja krvi

    Organizacija za izvanraspravnu životnu podršku (ELSO)

    Smjernica za antikoagulaciju ELSO-a

    Vodič za antikoagulaciju ELSO-a

    sadržaj:

    A. Ispitivanja krvi prije ECLS 3

    B. Inicijalno punjenje kontura ECLS 3

    Optimalno doziranje nefrakcioniranog heparina (UFH) 3

    2. Minimalne i maksimalne fluktuacije u doziranju UFG 4

    3. Uvođenje antitrombina 4

    D. Praćenje terapije UFG 5

    1 Vrijeme automatizirano zgrušavanje (ACT) 5

    2. Razine anti-faktor Xa (anti-Xa) aktivnosti 6

    3 Aktivan parcijalni tromboplastični period (APTT) 7

    4 Tromboelastografija (TEG) i tromboelastometrija (Rotem) 7

    E. Potencijalna uloga novih antikoagulanata 8

    1. izravni inhibitori trombina (DTI) 8

    2. Novi oralni antikoagulansi 9

    Inhibitor faktora - XIIa 9

    4 Komponente s konturama koje emitiraju dušikov oksid (NO) i ostale 9

    F. Sprječavanje i liječenje krvarenja i tromboznih komplikacija 9

    1 Definicija pragova za rovotecheniya u različitim skupinama pacijenata 10

    2 Optimalna transfuzija krvnih pripravaka 10

    3 Antifibrinolitička terapija 10

    Rekombinantni aktivirani faktor VII (rVIIa)

    i koncentrati protrombinskog kompleksa 11

    5. Određivanje tromboznih komplikacija u pacijenta i u krugu 11

    Heparin-inducirana trombocitopenija (HIT) 12

    G. Komore s konturama 12

    1. Konture obložene heparinom ili drugim tvarima 13

    2. Pumpe i oksidatori 13

    Tijekom proteklih 50 godina postignuti su značajni napredak u materijalima, komponentama i tehnologijama koje se koriste za izvantjelesnu podršku. Međutim, nesposobnost potpunog nadzora interakcije krvi i biomaterijala izvanstaničnog kruga, zajedno s naknadnim upalnim i koagulativnim odgovorom, dovodi do potencijalnih krvarenja i tromboznih komplikacija. Tijekom ekstrakorporalne životne potpore (ECLS), postoji konstantan kontakt između cirkulirajuće krvi i izvanzemaljske površine ekstrakorporealnog kruga. Kao rezultat toga, normalna fiziološka ravnoteža hemostaze se prebacuje u stanje hiperkoagulacije s rizikom od tromboze komponenti kruga i pacijenta.

    Kako bi suzbio aktivaciju hemostaze i spriječio trombozu, potrebno je propisati antitrombotsku terapiju. U idealnom slučaju, kada se koristi antitrombotska terapija za ECLS, aktiviranje trombocita i čimbenika zgrušavanja treba dovoljno inhibirati da se minimizira stvaranje krvnih ugrušaka u ECLS krugu uz istovremeno održavanje potrebne endogene prokoagulantne aktivnosti kako bi se izbjeglo krvarenje kod pacijenta. Međutim, održavanje ove ravnoteže može biti teško postići. Ovaj vodič ukratko opisuje neke od pitanja koja treba uzeti u obzir pri provođenju antikoagulacije tijekom ECLS-a.

    Web stranica ELSO sadrži opće smjernice za ECLS, uključujući informacije o antikoagulansima. Ovaj vodič pruža više detaljnu raspravu o antikoagulansi, uključujući i korištenje klasičnih i alternativnih antikoagulansa, antitrombina uloga, metoda laboratorijskih ispitivanja koriste kako bi se olakšalo postizanje sigurnu razinu, učinkovitu antikoagulans za ecls, i liječenje krvarenja i tromboze u krug pacijenta. Ovaj vodič nije specifičan za pacijenta, budući da se potrebe za antikoagulacijom i protokoli koji se koriste za novorođenče s respiratornim zatajivanjem znatno se razlikuju od onih kod odraslih osoba s respiratornim zatajivanjem ili pacijenata s pedijatrijskim kirurškim zahvatima. Pogledajte posebne protokole za određene pacijente za detaljnije smjernice antikoagulacije.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 2

    A. Testovi krvi prije ECLS-a

    Kada se pretpostavlja da je bolesnik kandidat za ECLS, potrebno je provesti osnovne laboratorijske testove ako to dopušta vrijeme i arterijski / venski pristup. Ovi testovi mogu uključivati ​​cijelu zgrušavanje krvi, MF / INR, PTT, fibrinogen, D- dimera, aktivira vremena koagulacije (ACT), antitrombinsko djelovanje (AT III), i tako romboelastografiyu (TEG) ili (thromboelastometry Rotem). Trebao probati, ako je moguće, otkloniti značajan koagulaciju uvođenjem smrznute plazme (FFP), pločice, krioprecipitata i vitamin K. Ispravak postojećih koagulaciju prije ecls može olakšati upravljanje anticoagulation kod pacijenta nakon početka nefrakcioniranim (UHF).

    B. Početno punjenje kontura ECLS

    Postoje mnoge različite kombinacije krvnih komponenti koje se koriste za premazivanje ECLS kruga. Obično primarno punjenje konture je masi eritrocita (ERM) i svježe smrznute plazme (FFP). Dodatno, 50-100 jedinica heparina može se dodati u svaki paket ErM korišten u primarnom volumenu. U slučajevima s hitnijim punjenjem kruga, kao što je ekstrapororealna potpora za kardiopulmonalnu reanimaciju (ECPR), ECLS se može započeti kristalnim primarnim punjenjem čekajući da se proizvodi krvi podudaraju; Međutim, također se može upotrijebiti i transfuzija u slučaju neovlaštenog ERM-a. U takvoj situaciji, FFP (10-20 ml / kg) i masu tromba (10-20 ml / kg) mogu se davati čim budu dostupni - čak i prije laboratorijskih podataka koji ukazuju na potrebu transfuzije krvi prema protokolu.

    C. Optimalno doziranje nefrakcioniranog heparina (UFH)

    UFG je antitrombozno sredstvo i najčešće korišteni sustavni antikoagulant tijekom ECLS. Antikoagulacijski učinak UFH posredovan je njegovom interakcijom s dva endogena antikoagulansa: antitrombin (AT III) i inhibitor puta tkivnog faktora (TFPI). UFH je kompleksni glikozaminoglikan koji se veže na AT III kroz pentasaharidnu sekvencu koja je prisutna u približno samo jednoj trećini UFH molekula. Nakon vezanja, kompleks UFG-AT III ima pojačani inhibicijski učinak na čimbenike zgrušavanja krvi u usporedbi s jednim AT III (1). UFH inhibira trombin nakon što se formira, ali ne sprječava stvaranje trombina i ne inhibira trombin već povezan s fibrinom.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 3

    1. Heparin bolus

    Pacijenti obično primaju početnu bolus heparina od 50-100 U / kg tjelesne težine u vrijeme kateterizacije za ECLS, a zatim primjena UFH nastaje kao kontinuirana infuzija tijekom ECMO. Bolusna doza se može prilagoditi na temelju kliničkih čimbenika, kao što je prethodno krvarenje, nedavna operacija ili kardiopulmonalna obilaznica, bez obzira jesu li ili nisu primijenjeni hepatatin tijekom infracrvene infuzije u bilo kojoj mjeri neutraliziran protaminom. U takvim okolnostima, TEG koji se izvodi u operacijskoj sali, ili analiza anti-Xa aktivnosti neposredno nakon prenošenja u jedinicu intenzivne njege nakon operacije, može biti korisna za određivanje stupnja preostalog učinka UFH.

    2. Minimalne i maksimalne fluktuacije doze UFG

    Kada se mjeri ACT kapi na 300 sekundi ili manje, infuzija UFH obično započinje s dozom od 7,5-20 U / kg / h s nižim dozama u odraslih i visokim u pedijatrijskim i novorođenim pacijentima, osim ako postoji teški krvarenje. U bolesnika koji imaju značajno krvarenje, ili neposredno nakon kirurgije srca, UFG infuzija ne smije odmah započeti. Terapijska antikoagulacija, klasicno definirana ACT rasponom od 180-220 sekundi, obično se postiže brzinom infuzije od UFH 20-50 U / kg / sat. Uvođenje tromboze, povećanje diureze ili upotreba renalne nadomjesne terapije može povećati potrebu za heparinom da zadrži ciljani AST. Ovisno o drugim dostupnim promjenama koagulacije, Zakona mogu ni podcjenjivati ​​ili precjenjivati ​​učinak heparina u djece, što potencijalno može dovesti do bilo sverhterapevticheskoy antikoagulantne i krvarenja ili ispod terapeutske antikoagulantne i moguću trombozu. Kao rezultat toga, neki ECLS centri za novorođenče / pedijatrijske pacijente koriste minimalnu dozu UFG 10-20 U / kg / sat i maksimalnu dozu UFH 40-40 U / kg / sat, unatoč vrijednosti ACT-a.

    3 Antithrombin primjena

    AT III se sintetizira u jetri i prirodni je inhibitor svih serinskih proteina (osim faktora VIIa i proteina C), a većina njegovih antikoagulacijskih učinaka proizlazi iz inhibicije trombina i faktora Xa (1). Budući da AT III inhibira većoj ili manjoj mjeri većini enzima koagulacije krvi, to je važan endogeni antikoagulant. Dojenčad ima nisku AT III aktivnost u usporedbi sa starijom djecom i odraslima. Nije poznata optimalna aktivnost AT III za pacijenta koji prima antikoagulaciju UFG za ECLS. Međutim, u dojenčadi i djeci s povećanom potrebom za UFH, s dozom> 35-40 U / kg / sat i / ili klinički subterapeutskom antikoagulacijom, stečeni AT III nedostatak može biti faktor koji pridonosi pacijentovoj otpornosti na heparin. Ako se potvrdi niska razina AT III aktivnosti, može se razmotriti mogućnost uvođenja AT III. AT III koncentrati (plazme izvedeni ili rekombinantni) su dostupni, a neki centri rutinski propisuju AT III primjenu s aktivnošću AT III 50% do> 100%. Neki programi preporučuju> 50% za sve pacijente, dok drugi vole> 80% za novorođenčad i> 100% za bebe i djecu. Infuzija UFH može se smanjiti prije uvođenja AT III koncentrata zbog potencijalnog povećanja antikoagulantnog učinka UFH. Neki centri empirijski propisuju svježu smrznutu plazmu na sumnjivim ili potvrđenim niskim razinama AT III, međutim, standardnim FFP transfuzijama nije lako postići odgovarajuću razinu aktivnosti AT III u bolesnika s ECLS zbog koncentracije AT III u FFP 1U / ml.

    Nedavna multicentrična studija pokazala je da je u proteklom desetljeću došlo do značajnog povećanja uporabe AT III koncentrata, a ne prema izravnim indikacijama (off label), posebno kod bolesnika koji su primali ECLS (2). Postoji samo nekoliko usporednih studija koje potvrđuju njegovu sigurnost ili djelotvornost, a kao posljedica toga, učinak AT III transfuzije na kliničke ishode u kritično bolesnoj djeci ostaje nejasan. S druge strane, mnogi ECLS centri ne testiraju razinu AT III aktivnosti i ne propisuju AT III koncentrat.

    D. Praćenje terapije UFH

    Procjena koagulacije u kritično bolesnih bolesnika je težak zadatak, a dodavanje ekstrakorporalne konture i antikoagulansa značajno povećava stupanj te kompleksnosti. U idealnom slučaju, poželjno je mjeriti globalnu funkciju sustava koagulacije in vivo, za najbolju naknadnu antikoagulantnu terapiju. Trenutno postoji niz testova zasnovanih na cijeloj krvi i plazmi kako bi se procijenila koagulacija in vitro; međutim, svaka ima ograničenja kada se koristi za kontrolu antikoagulacije s ECLS. Značajni nedostatak svih analiza koje se raspravlja u nastavku je da nisu dobro standardizirani. Prema tome, vrijednost anti-Xa (ili ACT, ili PTT) izmjerena u jednom stroju ili u jednom laboratoriju može značajno razlikovati od rezultata dobivenih iz istog uzorka u drugom laboratoriju. Upotrebom samo jedne metode praćenja aktivnosti UFG vjerojatno više nije prihvatljiva ECLS praksa. Međutim, upotreba višestrukih testova UFH terapije nekoliko puta dnevno možda neće biti potrebna i bit će vrlo zbunjujuća za članove ECLS tima. Konačno, svaki ECLS program treba razviti vlastiti pristup praćenju antikoagulantnog učinka UFH koji najbolje djeluje za svoje pacijente u njihovom središtu.

    1 automatsko podrezivanje vremena (ACT)

    AKT se već desetljećima koristi za kontrolu tretmana UFH u ekstrakorporalnim metodama i ostaje najčešće korišten test u ECLS, diktirajući dozu UFH (3). ACT je metoda cijelog testiranja krvi u kojoj

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 5

    krv se pomiješa s aktivatorom (celit, kaolin, staklene kuglice, itd.) za obavljanje globalnog funkcionalnog testa hemostaze, uključujući važne učinke crvenih krvnih stanica i trombocita. Rezultati ACT-a mogu ovisiti o čimbenicima koji nisu UFH, uključujući anemija, hipofibrinogenemiju, trombocitopeniju i druge nedostatke faktora koagulacije, ali za koje se nadamo da će točno odražavati ukupni antikoagulantni status pacijenta. ACT ima nisku cijenu i dostupan je 24 sata dnevno u većini centara. Hipotermija i hemodilizacija također mogu utjecati na ishod ACT-a, a dokazano je da različiti uređaji za mjerenje ACT-a dobivaju različite rezultate (4). Zbog nekih potencijalnih nedostataka samih UFH i AST, ponekad je korisno dopuniti s vremena na vrijeme redovita i ACT mjerenja krvi s kompleksnijim anti-koagulacijskim testovima, koji se raspravljaju u nastavku.

    Razine aktivnosti anti-faktora Xa (anti-Xa)

    Optimalni učinak koncentracije UFH kako bi se osigurala odgovarajuća antikoagulacija bez krvarenja nije utvrđena u odgovarajućim studijama. Mjerenje ex - vivo koncentracije UFH titracijom s protaminom je pouzdano i reproducibilno, ali nije lako dostupno ili jednostavno automatizirano. Izvan ECLS-a, mnoge klinike koriste anti-faktor Xa (anti-Xa) analizu aktivnosti kao zlatni standard za praćenje i ugađanje terapije s UFH i heparinom male molekularne mase (LMWH) (5). Anti-Xa analiza nije mjera koncentracije UFH, već mjerenje učinka UFH na temelju sposobnosti UFH da katalizira inhibiciju faktora Xa antitrombinom. Za razliku od ACT i APTT, anti-Xa test je specifičan za antikoagulansni učinak UFH i ne ovisi o koagulopatiji, trombocitopeniji ili razrjeđivanju. Istodobno, neki laboratoriji dodaju egzogeni AT u svoje anti-Xa testove, dok drugi ne, a to može imati snažan utjecaj na rezultate. Preferira se anti-Xa analiza bez dodavanja egzogenog AT, jer rezultat ovisi o aktivnosti AT III pacijenta in vivo. Budući da anti-Xa analize zahtijevaju AT za određivanje rezultata, važno je utvrditi nedostatak AT III kada koncentracija anti-Xa ne raste s povećanjem doze UFH. Osim toga, većina kolorimetrijskih anti-Xa testnih kitova utječe hiperlipidemija, hiperbilirubinemija i visoka hemoglobina u plazmi (hemoliza), koja se može pojaviti kod kritičnih bolesnika i bolesnika na ECLS-u i konačno dovesti do lažnih niskih razina anti-Xa (6).

    Brojne studije u bolesnika na ECLS pokazale su izvrsnu korelaciju anti-Xa analize i UFG doze i slabu korelaciju anti-Xa i AST analize (4, 7, 8). I nti-Ha grubo procjenjuje učinak UFH na hemostazu. Budući da postoje drugi faktori globalne hemostaze od formiranja fibrina, mjerenje anti-Xa može s vremena na vrijeme biti pogrešno. Unatoč ovoj zabrinutosti, regulacija antikoagulacije u anti-Xa testovima se povećava i može pružiti značajne prednosti u odnosu na druge metode. Većina ELSO centara koji koriste anti-Xa analizu u sklopu protokolom antikoagulacije koriste ciljne razine od 0,3-0,7 IU / ml (3).

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 6

    Međutim, anti-Xa kompleti također se razlikuju po svojoj osjetljivosti na UFH i podložni su značajnim problemima u standardizaciji testova. Dakle, usvajanje jednog anti-Xa raspona za sve testove može dovesti do sukobljenih rezultata terapije u različitim centrima. Neki ECLS centri preporučuju postavljanje dnevnih ciljnih terapijskih raspona AST na temelju analiza anti-Xa i AT III razina aktivnosti za više od deset godina (7,9). Ova praksa je postala sve češća tek nedavno, jer sve više i više centara stječu iskustvo pomoću anti-Xa praćenja (3). Aktivnost anti-Xa se može mjeriti češće ako postoje klinički znakovi krvarenja ili tromboze.

    3 Aktivan parcijalni tromboplastični period (APTT)

    APTT je test na plazmi koji koristi aktivatora (silikagel, elagična kiselina), kalcij i fosfolipide za mjerenje stvaranja fibrina u odsutnosti staničnih komponenti. Svaki laboratorij, svaki centar mora uspostaviti terapeutski raspon za APTT rezultate kako bi nadoknadio varijabilnost odgovora APTT reagensa na UFH (10). APTT može biti koristan test kod odraslih osoba s umjerenim dozama UFH, a mnogi ECLS programi za odrasle koriste APTT umjesto AST da kontroliraju i reguliraju UFH terapiju. Dojenčad je izdužila osnovne vrijednosti APTT i kao rezultat, odlučeno je da će APTT biti manje pouzdana u reguliranju liječenja UFH u dječjoj populaciji. Trenutno su dostupni uređaji koji pružaju rezultate u krevetu za ART; Pokazalo se da dno takvih uređaja dobro korelira s analizama anti-Xa aktivnosti kod pedijatrijskih bolesnika tijekom kateterizacije srca (11). Nedavna studija u pedijatrijskih bolesnika na ECLS pokazala je da su APTT (klinički laboratoriji i pomoćni uređaji) u korelaciji s dozom UFH bolji od ACT, i kako se očekuje, korelacija APTT i UFH doze poboljšava s povećanjem starosti bolesnika (12).

    4 Tromboelastografija (TEG) i tromboelastometrija (Rotem)

    Tromboelastogram (TEG®) je cjelokupni krvni test na pacijentovom sloju koji pokazuje viskoelastična svojstva stvaranja ugruška i mjeri integritet koagulacijske kaskade od trenutka formiranja fibrina do liziranja ugruška, uključujući i doprinos trombocita. TEG® / Rotem daje informacije o nekoliko faza koagulacije u krvi, što je iznimno korisno kod bolesnika s ECLS-om, jer mogu imati više od jednog uzroka poremećaja krvarenja (13). TEG® / Rotem spareni testovi s i bez dodavanja heparinaze (kTEG / hTEG ili APTEM / HEPTEM) omogućuju procjenu koagulacije u prisustvu UFH. Kao rezultat toga, odgovor na UFH može se procijeniti pomoću TEG® / Rotem ispitivanjem razlike u R ili CT vremenu između testova sa i bez heparinaze, što može biti korisno kada postoje dvojbe o otporu heparinu (razina ACT proturječi anti-Xa analizi). Neki centri preferiraju infuziju AT III temeljenu na procjeni ovih parametara, a ne samo na razini AT III aktivnosti. Pomoću TEG®, također je moguće procijeniti stupanj inhibicije trombocita pomoću arahidonske kiseline i adenozin difosfata.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 7

    Dodatne aplikacije TEG® / Rotem uključuju specifičnu analizu funkcije fibrinogena koja može ukazivati ​​na potrebu za uvođenjem fibrinogena (krioprecipitat ili fibrinogen koncentrat) u bolesnika s aktivnim krvarenjem. TEG® / Rotem također može procijeniti hiperfibrinolizu i, kao rezultat toga, razlikovati raniju DIC (kratko vrijeme stvaranja fibrina, povećanu čvrstoću ugruška s povećanim postotkom lize) i primarnu hiperfibrinolizu (smanjenu čvrstoću ugruška s povećanim postotkom lize). Ovo je potencijalno vrlo važna primjena TEG® / Rotem, jer je glavni tretman za rani DIC povećanje UFH, a primarna fibrinoliza je antifibrinolitička sredstva, poput traneksamske kiseline.

    E. Potencijalna uloga novih antikoagulanata

    1. Izravni inhibitori trombina (DTI)

    Direktni inhibitori trombina (PITs) su relativno nova klasa antikoagulanata kratkog djelovanja koji se vežu izravno na aktivne centre trombina i pokazuju predvidljivu farmakokinetiku i veću redukciju u stvaranju trombina u usporedbi s UFH. Ti novi antikoagulanti imaju nekoliko teorijskih prednosti pred UFH, osobito kod djece (14). Prvo, PITIs izravno inhibiraju trombin, neovisno o AT III, što ih čini pouzdanim u bolesnika s malom ili varijabilnom sposobnošću AT. Drugo, P IT nije vezan za druge proteine ​​plazme ili stanične elemente i kao rezultat toga nije sklon svakodnevnim fluktuacijama zbog promjena u sastavu plazme ili broju krvnih stanica. Stoga, PIT može dati predvidljiviji režim doziranja koji dovodi do konstantnog antikoagulantnog učinka s manje krvarenja u usporedbi s UFH, što ih čini korisnim u ECLS. Treće, PIT-ovi inhibiraju trombin, oboje povezani s ugruškom i cirkulacijom, što može dovesti do povećane učinkovitosti. Konačno, PIT ne uzrokuje imunološku trombocitopeniju, kao što je heparin-inducirana trombocitopenija (HIT). Iz gore navedenih razloga očekuje se rast kliničkih iskustava pomoću ICT-a u ECLS-u u nadolazećim godinama.

    Jedan od mogućih problema koji potencijalno ograničava upotrebu PIT-ova, ali više s kardiopulmonalnom obilaznicom (EC) nego s ECMO, je nedostatak farmakološkog protuotrova, kao što je protamin u slučaju UFH. Međutim, za razliku od IR, potreba preokretanja antikoagulacije s ECLS-om je rijetka. Ako je potrebno, u slučaju teškog krvarenja, uvođenje PIT može se smanjiti ili zaustaviti, s obzirom na njihov relativno kratki poluživot. Tri sintetska P IT - argatroban, bivalirudin i lepirudin - korišteni su u IR, ECLS i VAD; međutim, prisutnost lepirudina trenutno je ograničena. Korištenje regatrobana najčešće se navodi u literaturi ECLS-a. Argatroban infuzija započinje na 0,5-1 μg / kg / min i podešava se tako da održava APTT 1,5-2,5 puta veću od početnih razina, a ako je dostupna, također se mogu koristiti i razine anti-IIa (15). Također se opisuje dodavanje argatrobana primarnom punjenju ECLS kruga i uvođenje početne bolus prije početka kontinuirane infuzije (16). Objavljene doze bivalirudina korištene u dječjoj ECLS uključuju početni bolus od 0,05-0,5 mg / kg, nakon čega slijedi brzina infuzije od 0,03-0,1 mg / kg / h, koja se naknadno podešava za održavanje APTT od 1,5 -2,5 puta od osnovne vrijednosti ili unutar granica koje je odredio liječnik (17, 18).

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 8

    Smanjenje doze može biti neophodno u skladu s dužim ECLS vremenom i upotrebom kontinuirane terapije renalne zamjene. Potencijalno krvarenje treba imati na umu pri korištenju bilo kakvih antikoagulanata.

    2. Novi oralni antikoagulansi

    Izravni inhibitori faktora Xa ("xabans") su nova klasa antikoagulanata koji izravno inhibiraju faktor X bez korištenja AT III kao posrednika. Samo jedan lijek - rivaroxaban (Xeralto®) - dostupan je na tržištu, ali se očekuje da će se u narednim godinama odobriti još nekoliko. Pretklinički podaci pokazuju da Rivaroxaban utječe na stvaranje trombina u krvi iz pupkovine u dozama sličnim onima korištene kod odraslih (19), što upućuje na to da je ona jednostavnija u dojenčadi nego UFH doziranje. Neki inhibitori oralnog faktora IIa, uključujući dabigatran i apixaban, također su u predkliničkim ispitivanjima. Međutim, njihova enteralna primjena i neadekvatnost pedijatrijskih studija vjerojatno će ograničiti njihovu upotrebu u pedijatrijskim ECLS u predvidivoj budućnosti.

    3. Inhibitor faktora - XIIa

    Korištenje protutijela na faktor XIIa kao antikoagulansa za primjenu u ECLS u životinjskoj studiji uspoređeno je s UFH. Protutijela na faktor XIIa spriječila su taloženje fibrina i razvoj tromba jednako učinkovito kao UFH. Međutim, za razliku od UFH, terapija antitijelima nije narušila hemostatički potencijal niti je povećavao krvarenje od rana (20).

    4. Konture ispuštaju NO i druge spojeve

    Idealna strategija antikoagulacije za ECLS je promjena ekstrakorporalnog kruga kako bi bila ne-trombogena kao i vaskularni endotel.

    Između ostalog, endotelne stanice proizvode prostaciklinu i dušikov oksid (NO), koji, inhibiranjem adhezije inducirane trombinom i aktivacijom trombocita, predstavlja način održavanja protoka krvi. Kako prostaciklin tako i NO su egzogeno dodani da inhibiraju interakciju između trombocita i ekstrakorporalne površine u ekstrakorporalnom krugu zajedno s UFH, pokazalo se da smanjuju aktivaciju i potrošnju trombocita (21). NO i stvaranje polimera za oslobađanje NO uspješno su demonstrirani u modelu EKMO BB kod zečeva (42). MAHAMA / NO bio je prvi spoj ugrađen u polimerni matriks koji je dodan u ekstrakorporalni krug koji nakon kontakta s krvi lokalno oslobađa NO na površini bez sustavne heparinizacije. U krugovima s premazom MAHAMA / NO, potrošnja trombocita značajno je smanjena u usporedbi s hepariniziranim i nehepariniziranim kontrolnim skupinama (22).

    F. Sprječavanje i liječenje krvarenja i tromboznih komplikacija

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 9

    1 Određivanje vrijednosti praga krvarenja u različitim skupinama bolesnika

    Masivni krvarenje je definiran kao klinički prividni krvarenja koji je povezan s padom hemoglobina (Hb) od najmanje 20 g / l na 24 sata ili krvarenja više od 20 ml / kg 24 sata, ili zahtijeva transfuzije više od 10 ml / kg ermashesa za isto razdoblje. Treba također smatrati masivnim retroperitonealnom plućnom protoku, koji utječu na središnji živčani sustav ili zahtijevaju kirurške intervencije. Malo krvarenje treba smatrati krvarenjem manje od 20 ml / kg / dan i zahtijevati transfuzija manju od 10 ml / kg. To je važno jer su hemoragijske komplikacije i potreba za velikim količinama transfuzija crvenih krvnih stanica povezani s povećanom smrtnošću u srčanom i ne-srčanom ECLS (23, 24).

    2 Optimalna transfuzija krvnih pripravaka

    Većina centara sada posjeduje protokole transfuzije krvi koji se ne temelje na dokazima, već na kliničkim iskustvima, povijesnoj literaturi i kliničkim smjernicama. Pragovi za transfuziju ermassy variraju od centra do centra, i vrsti bolesnika, ali obično se određuje prema potrebi zamijeniti bilo gubitak krvi i održavati u blizini normalno ili normalno hematokrita (> 35-40%), iako su mnogi centri ecls podržava niske pragove za hematokrita transfuzija krvi. UFH obično ne povećava PT / INR i može biti adekvatna procjena vanjskog puta koagulacije. FFP se može davati u količinama od 10 ml / kg ako je potrebno: ako je INR> 1,5-2,0 i / ili postoji značajno krvarenje. FFP se također može koristiti za povećanje aktivnosti ATIII kada postoji otpornost na heparin, ali je poželjna davanje AT koncentrata. Cryoprecipitate se može koristiti ako je razina fibrinogena 100.000 stanica / mm3, posebno kod novorođenčadi. Prag za transfuziju trombocita može se smanjiti kod starijih pacijenata s niskim rizikom intrakranijalne krvarenja, kao i kod stabilnih bolesnika na ECLS-u. Pored toga, značajna disfunkcija trombocita je moguća unatoč redovitim transfuzijama trombocita; Testovi funkcija trombocita mogu se provesti za mjerenje agregacije trombocita i aktivnosti. Za pacijente s masivnim, životno ugroženim krvarenjem, poželjno je koristiti agresivni protokol transfuzije. Za centre s mogućnošću cjelovite transfuzije krvi može se smatrati za bolesnike s masivnim krvarenjem u agresivnom protokolu transfuzije.

    3 Antifibrinolitička terapija

    Antifibrinolitički lijekovi, poput aminokaproinske kiseline (Amicar) i traneksamske kiseline (TXA), su inhibitori fibrinolize i uspješno su korišteni za liječenje značajnog kirurškog krvarenja. Amicar je pokazao da smanjuje količinu kirurškog krvarenja u bolesnika s ECLS-om, naročito kod bolesnika s operacijom srca, dok THA smanjuje postoperativni gubitak krvi povezan s kirurškom kirurgijom kongenitalne kile (CDH) na ECLS-u. Nakon toga, i aminokaproinska kiselina i

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 10

    THA je korištena u mnogim centrima u pokušaju smanjenja ili sprečavanja hemoragijskih komplikacija kod ECLS pacijenata koji imaju operaciju (25, 26). TEG® / Rotem testovi mogu se koristiti za određivanje postojanja povećane fibrinolize kao pokazatelja za antifibrinolitičku terapiju. TEG® / Rotem se također može upotrijebiti za određivanje kontraindikacije antifibrinolitičke terapije ako pacijent ima status hiperkoagulacije, kao što je DIC, kada se stvaranje fibrina i jačinu ugrušaka povećavaju usprkos aktivnom krvarenju.

    4. Ecombinant aktivirani faktor VII (rVIIa) i protrombin kompleksni koncentrati

    Postoje neki izvještaji u djece i odraslih, o uporabi rekombinantnog aktiviranog čimbenika VII (rFVIIa) za vatrostalne krvarenja tijekom ecls, unatoč transfuzije trombocita i ispravnim svim ostalim nedostacima faktora zgrušavanja (27, 28). rFVIIa pojačava formiranje trombina i daje se u dozama od 40-90 ug / kg. U višestrukim slučajevima nakon tretmana s rFVIIa, pacijenti su imali značajno smanjenje gubitka krvi u pleuralne kanalizacijske šupljine i smanjenje potrebe za ermassom transfuzijom. Međutim, postoji nekoliko slučajeva prijavljivanja fatalne tromboze nakon primjene rFVIIa u ECLS, pa se treba koristiti s krajnjim oprezom. Stoga, neki centri ubrizgavaju manje doze rFVIIa (25-50 μg / kg) i, ako je potrebno više od jedne doze, ne primjenjuje se češće nego svaka 2-4 sata.

    Neki centri smatraju da je rizik od značajne tromboze preopasan i ne koristite rFVIIa, naročito za pacijente s ECLS-om. Umjesto toga, neki centri radije dodijeliti protrombina koncentrate (PCC), koji sadrže faktora II, VII, IX i X (nije aktiviran, tako potencijalno manji rizik od tromboze), i neki od njih dalje sadržava proteine ​​C i S. Za podešavanje produljeno PT i APTT u bolesnika s ECMO s aktivnim krvarenjem, možete unijeti PCC od 25 do 50 međunarodnih jedinica / kg. One se mogu davati zajedno s FFP-om kako bi se nadoknadio faktor VII kada se upotrebljava 3-faktor PCC, ali se treba izbjegavati u prisustvu DIC-a, a treba pokušati održavati razine AT na normalnoj razini.

    Određivanje tromboznih komplikacija kod bolesnika i kruga

    Tromboza ECLS vjerojatno će se pojaviti u razdobljima niske brzine prostora ili nedovoljne anti-koagulacije iz raznih razloga. ELSO registar pokazuje da su značajni ugrušci u krugu ili komponenti, koji zahtijevaju zamjenu kruga ili pojedinačnih ECLS komponenti, javljaju u 20% bolesnika (29). Ugruške se mogu naći u bilo kojoj točki kruga, osobito u područjima stagnacije ili turbulentnog protoka, a češće su na strani venske (oxygenator) strane kruga, a ne na arterijskoj strani (nakon oksigenatora). Tvorba opsežnog ugruška, osobito ako je povezana sa značajnom hemolizom, može zahtijevati zamjenu cijelog kruga. Većina tih tromboznih komplikacija dogodila se s klasičnim kontrastom ECLS.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 11

    Iako neke tromboze mogu biti velike i klinički očite, mnoge trombozne bolesti vjerojatno neće nastati jer su podklinične ili skrivene. U jednom centru serija odraslih pacijenata postcardiotomy na ecls, autopsija izvršena je u 50% pacijenata koji su umrli, a 75% je imalo klinički nepriznate postoperativnih tromboembolijskih komplikacija, što je uključivalo vensku trombozu, sistemsku tromboembolije, cerebralni infarkt i intestinalne ishemije (30). Osim toga, što je dulje trajanje ECLS bilo, vjerojatnije su tromboembolijske komplikacije bile. Sličan niz autopsija od 29 djece, objavljenih nedavno, pokazao je da 69% ima dokaze o sistoličkoj trombozi, dok je tromboza bila znatno češća kod djece s kongenitalnom bolesti srca (31). Novi ECMO sustavi koji se raspravljaju u nastavku imaju znatno nižu incidenciju tromboze konture.

    6. Heparin-inducirana trombocitopenija (HIT)

    Heparin-inducirana trombocitopenija (HIT) je bolest koju karakterizira trombocitopenija i paradoksalno povećani rizik od tromboze. Često se sumnja zbog raširene uporabe heparina i visoke učestalosti trombocitopenije kod kritičnih bolesnika, ali pravi incidencija HIT u bolesnika u ICU procjenjuje se na samo 0,3-0,6% (32). Laboratorijski testovi za HIT su neosjetljivi i / ili tehnički teški, tako da vjerojatnost predtestiranja HIT-a mora biti visoka prije nego što naredi bilo kakav test krvi. Predloženo je više sustava procjene za utvrđivanje vjerojatnosti pretest, ali najviše je proučeno "4T s" (32).

    Većina bolničkih laboratorija nudi ELISA test temeljen na enzimskom imunološkom ispitivanju, koji testira prisutnost bilo kakvog protutijela na faktor 4 (PF4) konjugata heparina i trombocita. Međutim, samo podskupina aktiviranih heparin-PF4 protutijela uzrokuje HIT, stoga je ovaj test vrlo osjetljiv, ali ne i vrlo specifičan, a rizik od otkazivanja heparina pacijentima koji ga mogu sigurno primiti. Svaki laboratorij može poboljšati specifičnost kroz osjetljivost (ili obrnuto) pa je važno znati snage i ograničenja za analizu koja se koristi u određenom laboratoriju.

    Funkcionalni testovi, kao što je oslobađanje serotonina ili analiza trombocita izazvanu heparinom, imaju i visoku osjetljivost i specifičnost. Ipak, tehnički je teško provesti, i stoga ih se održava samo u nekoliko centara na svijetu. Ove potvrdne testove treba provesti ako postoji velika vjerojatnost prije testiranja, pozitivan ELISA test i ako je pacijentu vjerojatno da će trebati heparin u budućnosti.

    G. Komponente konture

    ECLS sustavi dovode do interakcije krvi s velikom površinom umjetnih biomaterijala. Sintetički, ne-endotelni površinski kontakt, stres na smicanje, turbulencija, kavitacija i osmotske sile izravno oštećuju krv.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 12

    Najnovije konture i komponente ECLS-a, s površinom obloženom heparinom ili drugim tvarima, mogu dopustiti minimalni ili odsutan UFH terapiju kroz nekoliko sati do nekoliko dana kako bi se smanjio ili zaustavio krvarenje kod pacijenata; osobito nakon operacije srca s infracrvenim ili drugim kirurškim zahvatima.

    1. Konture obrubljene heparinom ili druge supstance

    Mnogi centri koriste obrise obložene heparinom ili drugim tvarima u pokušaju da ih čine biološkom kompatibilnijom i da ograničavaju ili eliminiraju potrebu za antikoagulansima tijekom EC i ECLS. Međutim, blagotvorni učinci obloženih krugova mogu se mjeriti za nekoliko sati i biti će prekratki da bi bili korisni za ECLS, što može trajati nekoliko dana ili tjedana. Iako korist heparina ili druge površinske pokrivenosti kruga može biti olakšano odgađanje početka antikoagulacije na početku ECLS, pogotovo kada postoje problemi s krvarenjem, kao što je odmah nakon operacije ili nakon ECPR.

    1. Pumpe Isooksigenatima

    Konvencionalne valjkaste i centrifugalne pumpe koje se koriste za ECLS mogu uzrokovati značajnu hemolizu; Međutim, s poboljšanom tehnologijom, ima manje problema s novim sustavima centrifugalnih pumpi. Nekoliko je studija pokazalo smanjenje komplikacija povezanih s krugom i hemolizom pri usporedbi primjene novih centrifugalnih pumpi s valjkastim crpkama ili konvencionalnim centrifugalnim pumpama (33, 34). Membrane za oksidaciju membrane i štapne cijevi su najčešće opisana mjesta za formiranje ugruška, iako se nadamo da će se to znatno smanjiti s novom ECLS opremom (oxygenators, pumpe, krugovi) koji su sada dostupni. Korištenje polimetilpentenskih oksigenera (PMP) pokazalo je da su pouzdani i izdržljivi, s ograničenim povećanjem upalnog odgovora i smanjenom potrebom za transfuzijom, što čini ove oksigenatore prikladnim za dugotrajnu uporabu u ECLS (35).

    H. Sažetak

    Provođenje i praćenje antitrombozne terapije za ECLS može biti izazovno. U idealnom slučaju, aktiviranje trombocita i aktivacija hemostaze bi se trebalo inhibirati kako bi se smanjilo stvaranje krvnih ugrušaka unutar ECLS kruga i pacijenta, uz održavanje endogene prokoagulantne aktivnosti kako bi se spriječile hemoragijske komplikacije. UFH ostaje najčešće korišten antitrombotski agens korišten za ECLS; Međutim, postoji niz testova koagulacije koji se temelje na cijeloj krvi i plazmi koji mogu preciznije procijeniti antikoagulantni učinak UFH. Svaki ECLS program morat će razviti način praćenja antikoagulantnog učinka UFH koji najbolje djeluje za svoje pacijente u njihovom središtu. Dobro je da nove konture i ECLS komponente dovode do manje tromboze, hemolize i drugih komplikacija povezanih s konturama, u usporedbi s tradicionalnom ECLS opremom. U konačnici, ovo

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 13

    pojednostavljuje i poboljšava korištenje ECLS-a, što dovodi do smanjenja komplikacija povezanih s ECLS-om i poboljšanja ishoda bolesnika.

    Za detaljniji pregled antikoagulanata i krvarenja tijekom ECLS-a, pogledajte poglavlje u nedavno objavljenom priručniku ELSO (36). Također pogledajte pojedinačne protokol koagulacije za određene pacijente za detaljnije smjernice usmjerene na pacijenta usmjerene protiv koagulacije.

    1. Autori ELSO antikoagulacijske smjernice

    Lauri Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong i M. Patricia Massicotte.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 14

    J. Reference

    1.Pratt C, Crkva F. Antitrombin: struktura i funkcija. Semin Hematol 1991, 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV i sur. Koncentrat antitrombina u djece: multicentrična studija kohorte. J Pediatr. 2013.

    3. Bembea MM, Annich G, Rycus P, et al. Varijabilnost u antikoagulacijskom liječenju bolesnika na ekstrakorporalnoj oksigenaciji membrane: Međunarodna anketa. Pediatr Crit Care Med. 2013

    4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC i sur. Procjena heparina doziranja inneonata na venoarterijskom ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Heparin i heparin male molekularne težine. Chest.2004; 126: 188S-203S

    6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Praćenje antikoagulacije tijekom ECMO: IsAnti-Factor Xa test (heparinska razina) bolji test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger B, Zobel G, Zenz W, et al. Aktivacija sustava zgrušavanja tijekom ekstrakcije membranske oksidacije u terminima novorođenčadi. J Pediatr. 1996; 129: 264-268.

    8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Praćenje antikoagulacije tijekom dječje ekstrakorporalne kisele membrane. ASAIO 2013; 59: 63-8.

    9.Montaan W. Koagulacija i antikoagulacija u ekstrakorporalnoj membranskoj oksidaciji. Umjetni organi. 1999; 23: 979-983.

    10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Utvrđivanje terapeutskog raspona za heparinsku terapiju. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

    11.Kim GG, El Rouby S, Thompson J. et al. Praćenje nefrakcioniranih heparinskih pedijatrijskih bolesnika s pedijatrijskom kateterizacijom srca ili operacijom srca. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Aktivirani parcijalni tromboplastični sat je veći alat za trending u dječjoj ekstrakorporalnoj membranskoj oksigenaciji. Pediatr Crit Care Med 2012;

    13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, i sur. Korelacija tromboelastografije sa standardnim testovima antikoagulacije kod pedijatrijskih bolesnika koji primaju ekstraporornu životnu potporu. Istraživanje tromboze. 2010; 125: 387-392.

    14. Mladi G. Novi antikoagulansi u djece. Hematologije. 2008: 245-250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P i Chan A. Novelni dječji antikoagulansi: pregled trenutne literature. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

    16. Mladi G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Argatroban terapija u pedijatrijskim bolesnicima koji zahtijevaju nonheparin antikoagulaciju: otvorena oznaka, sigurnost, učinkovitost i farmakokinetička ispitivanja. Pediatr raka krvi. 2011: 56: 1103-9.

    17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H i ​​sur. Bivalirudin-based vs konvencionalne heparinske antikoagulacije za postkardiotomiju izvantjelesnu membransku oksigenaciju. Crit Care 2011: 15

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 15

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, i sur. Bivalirudin u pedijatrijskim bolesnicima održava se na ekstraporornoj razini života. Pediatr Crit Care Med. 2013. svibanj; 14 (4): e182-8.

    19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S, et al. Učinak rivaroksabana, za razliku od heparina, nalazi se u neonatalnoj i odrasloj plazmi. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011. listopad 22 (7): 588-92.

    20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, i sur. Inhibitorsko protutijelo faktora XIIa osigurava ekstrakorporalno cirkulaciju bez povećanja rizika od krvarenja. 2014. veljače 222 (6).

    21. Jacobson J. Dušikov oksid: svojstva zaštitnika trombocita tijekom kardiopulmonalnog premoštenja / ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144-147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA i sur. Smanjena aktivnost trombocita i tromboza ekstrakorporalnih krugova obloženih polimernim otpuštanjem dušičnog oksida. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

    23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et al. Ekstracorporealna membranska oksigenacija kod pacijenata s postcardiotomijom: čimbenici koji utječu na ishod. Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

    24. Smith A, Hardison D, mostovi B, Pietsch J. Transfuzija crvenih krvnih stanica. Perfusion 2012

    Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Utjecaj Amicara na hemoragijske komplikacije ECMO: Desetogodišnji pregled. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, de Haan AF, Gevene WB, Festen C. kernia popravak tijekom ekstrakorporalne membranske oksigenacije: hemoragijske komplikacije. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

    27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Aktivirani rekombinantni faktor VII za refraktorno krvarenje tijekom ekstrakorporalne membranske oksigenacije. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N. et al. Rekombinantni faktor VIIa za nekontrolirano krvarenje u bolesnika s ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom. Kritična njega 2013; 17

    29. Ekstrakorporijska organizacija za podršku životu. Izvješće o registru. Ann Arbor: Sveučilište u Michiganu; Siječanj 2013.

    30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, i sur. Rezultati obdukcije u bolesnika s postkalardijalnom ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29: 1121-1131.

    31. Reed RC, Rutledge JC. Laboratorij i klinički šumari tromboze i krvarenja u pedijatrijskim ECMO Nonsurvivorima. Pediatr Dev Pathol. 2001;

    32. Cuker A. Klinička i laboratorijska dijagnoza heparin-inducirane trombocitopenije: integrirani pristup. Semin Thromb Hemost. 2014. veljače, 40 (1): 106-14.

    © 2014 Organizacija za podršku izvanraspravnom životu (ELSO), Ann Arbor, MI, USA str. 16

    33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al.: Hemoliza tijekom srčane ekstrakorporalne membranske oksigenacije: studija slučaja dječje populacije. ASAIO J; 2011; 57: 456-461.

    34. ECMO sustavi: Izvješće o jednom centru. Artif Organs 2011; 35: 733-737.

    35. Peek GJ, ubojica HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Rano iskustvo s dodatkom kisika polimetilpentena za ekstrapororalno održavanje života. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

    36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Antikoagulacija i krvarenje u ECLS. Extracorporeal Kardiopulmonarna podrška u kritičnoj njezi, četvrto izdanje. ELSO 2012, Ann Arbor

  • Osim Toga, Pročitajte O Plovilima

    Zašto plovila na tijelu praska i što učiniti s njom

    Kada se krvne žile nakupljaju na tijelu, ispod površine kože nakuplja se mala količina krvi. Zbog toga se na dermi pojavljuju male crvene točkice (peteokija) ili velike plosnate mrlje (purpura).

    Pregled basilarne vertebro insufficiency (VBI): uzroci i liječenje

    Iz ovog članka saznat ćete: što je verilarna basilarna insuficijencija: njezini simptomi i liječenje, a koji liječnik treba kontaktirati.

    Embolizacija maternalne arterije (EMA). Recenzije

    Ukupno poruka: 2161 11.11.2013., Natalie
    Nata, kakvi ste čvorovi imali? Napravio sam EMA prije godinu dana, ali još uvijek ne mogu razumjeti da su svi čvorovi rođeni ili neka vrsta.

    Učinkoviti folklorni lijekovi za kalcifikaciju aorte i srčanih ventila

    Jeste li tražili kako liječiti aortalni kalcifikaciju s narodnim lijekovima? Odgovor je u ovom članku. Patološko stanje karakterizirano akumulacijom kalcijevih soli - kalcinata - na zidu aorte, koje uključuju mrtvo tkivo zbog ozljeda ili zaraznih tkiva, nazivamo aortalnom kalcifikacijom.

    Raste kapilare na nosu: uzroci, metode liječenja

    Najuže posude u ljudskom tijelu nazivaju se kapilare. Oni su prisutni u različitim organima i tkivima, pružajući razmjenu plinova između stanica i krvi.

    Metode resorpcije krvnih ugrušaka i razrjeđivanja krvi

    Varikozne vene su nestale u 1 tjedan i više se ne pojavljuju.Prema medicinskim promatranjima pojavljuju se krvni ugrušci ili krvni ugrušci u gotovo polovici ljudi, a većina njih ne boluje od patologija krvi ili krvnih žila.